丙肝的传播、预防及治疗

一、丙型肝炎传播途径

1、HCV主要经血液传播，主要有：(1)经输血和血制品传播。我国自1993年对 献血员筛查抗-HCV后，该途径得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HC V检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛除HCV RN A阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。(2)经破损的皮肤和黏膜传播。 这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60％～9 0％。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和 针刺等也是经皮肤和黏膜传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传 统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在 的经血传播方式。

2、性传播：与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴 有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危险性 更高。

3、 母婴传播：抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2％，若母亲在分 娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4％～7％；合并HIV感染时，传播的危险性 增至20％。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。

部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共 用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。 三、丙型肝炎的自然史 暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCV RNA。但在急性HCV感染者出现临 床症状时，仅50％～70％患者抗-HCV阳性，3个月后约90％患者抗-HCV阳转。

感染HCV后，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为 50％～85％。感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2％～4％；中年因输血感染 者为20％～30％；一般人群为10％～15％。40岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病 毒率较高；感染HCV时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者 可促进疾病的进展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精 性脂肪肝（NASH）、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致 的有毒物质等也可促进疾病进展。

HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1％～3％，主要见于肝硬化和进展性肝纤维 化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为1％～7％。上述促进丙型肝炎进展 的因素以及糖尿病等均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较 高。发生肝硬化和HCC患者的生活质量均有所下降。

肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化最为主要 。有报道，一旦发生肝硬化，10年生存率约为80％，如出现失代偿，10年的生存率 仅为25％。干扰素(IFN)α治疗后完全应答者(包括完全应答后复发者)的HCC发生率 较低，但无应答者的HCC发生率较高。

二、HCV传播的预防

（一）丙型肝炎疫苗预防 　目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。

（二）严格筛选献血员 严格执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。通过检测血清抗-HCV、 丙氨酸氨基转移酶(ALT)严格筛选献血员。应发展HCV抗原的检测方法，提高对窗口 期感染者的检出率。

（三）经皮肤和黏膜途径传播的预防 推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者 血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。 不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和文身等用具应严格消毒。

（四）性传播的预防 对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者在性交时使用安全套。 对青少年应进行正确的性教育。

（五）母婴传播的预防 对HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的 完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。 五、丙型肝炎的临床诊断

三、一般丙型肝炎患者的治疗

1、 急性丙型肝炎：IFNα治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如 检测到HCV RNA阳性，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方 案，建议给予普通IFNα 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用 利巴韦林800～1000mg/d。

2、 慢性丙型肝炎：(1)ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死 （G≥2）或中度以上纤维化（S≥2）者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。(2) ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对 已有明显纤维化（S2、S3）者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对 轻微炎症坏死且无明显纤维化（S0、S1）者，可暂不治疗，但每隔3～6个月应检测 肝功能。(3)ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。既往曾报道，用普 通IFNα治疗ALT正常的丙型肝炎患者无明显效果，因而不主张应用IFNα治疗。但 最近有研究发现，用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者,其 病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，对于ALT正常或轻度升高的丙 型肝炎患者，只要HCV RNA阳性，也可进行治疗，但尚需积累更多病例作进一步研 究。

3、 丙型肝炎肝硬化：(1)代偿期肝硬化（Child-Pugh A级）患者，尽管对治疗 的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝功能衰竭和HCC等并发 症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。(2)失代偿期肝硬化患者，多难以 耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。

4、 肝移植后丙型肝炎复发：HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染 复发率很高。IFNα治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可 能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。

四、特殊丙型肝炎患者的治疗

1、 儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研 究结果显示，IFNα单一治疗的SVR率似高于成人，对药物的耐受性也较好。65岁或 70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因 此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症（如高血压、冠心病等）及患者 的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。

2、 酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害，从而 加速发展为肝硬化甚至HCC的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性 、耐受性和SVR率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。

3、 合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的 进展。对于HCV RNA阳性/HBV DNA阴性者，先给予抗-HCV治疗；对于两种病毒均呈 活动性复制者，建议首先以IFNα加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBV DNA仍持续 阳性者可再给予抗-HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治 疗方案。 合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗-HCV治疗主要取决于患者的CD4+细 胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒 治疗（HAART）指征者，应首先治疗HCV感染；正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2 或S3的患者，需同时给予抗-HCV治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗-HIV核苷类 似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者（CD4+阳性淋巴 细胞2×108/L），应首先给予抗-HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗-HCV治 疗。

4、 慢性肾功能衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不 应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者（特别是准备行 肾移植的患者），可单用IFNα治疗（应注意在透析后给药）。由于肾功能不全的 患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治疗。

五、慢性丙型肝炎治疗方案 　　

治疗前应进行HCV RNA基因分型 (1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以决定抗 病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。

HCV RNA基因为1型，或(和)HCV RNA定量≥2×106拷贝/ml者，可选用下列方案 之一：

1、PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案

2、普通IFNα联合利巴韦林治疗方案

3、 不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案

六、对于治疗后复发或无应答患者的治疗 对于初次单用IFNα治疗后复发的患者，采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα联合利巴韦 林再次治疗，可获得较高SVR率(47％，60％)；对于初次单用IFNα无应答的患者，采 用普通IFNα或PEG-IFNα-2a联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较低（分别为12％～ 15％和34％～40％）。对于初次应用普通IFNα和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患 者，可试用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合疗法。