为什么对晚期肿瘤发生黄疸病人做姑息治疗？

近来，我碰到了许多的晚期肿瘤发生黄疸的病人，他们多是由于胃癌、胰腺癌、胆囊癌或胆管癌晚期的病人。有的是不能手术了，有的是手术以后淋巴结转移，导致胆管的压迫，因而出现胆管梗阻，表现为梗阻性黄疸，症状是全身皮肤发黄，尿黄，眼睛发黄，并伴有全身皮肤搔痒。由于胆道的梗阻，因而会引起肝功能的损伤，血胆红素升高，有的可以达正常值的20倍以上，血转氨酶升高。如果不进行治疗，会进一步引起肝功能衰竭，加速病情的发展、死亡。

对于晚期肿瘤的病人，这里不包括胰头癌、胆管癌病人，多无法行手术切除转移的淋巴结，或是已经没有手术切除的价值。 这时要做的治疗是改善病人的生活质量和延长病人的生存时间。因此，选用创伤较小的方法来引流胆汁较为合适，而不是选用创伤较大的手术。

我们常采用方法是经皮肤、经过肝脏穿刺，放一个引流管到肝脏内的胆管里面，把胆汁引流到体外。这样，胆汁有了一个出路，肝功能就会有所改善。如果胆道梗阻不是很完全的话，还可以考虑同时放置胆道支架，将已经变狭窄的胆管撑开，可以起到解除梗阻的目的。但是，这样的机会并不多，很多的病人到我们这里来就诊的时候胆道多已经完全堵塞，引导钢丝没有办法下去，因而也无法放置支架。

对于无法一期放置支架的人，可以先放置胆道引流管，在肝功能改善以后行肝门部、胆管周围的放疗或化疗，这样治疗后患者的胆道压迫会有所改善，胆道下端的梗阻可以再通。这时就可以行胆管下端的扩张加上支架的置入，把胆管下端的狭窄处撑开得大一些，然后拔掉引流管，患者的生活质量就会有所提高。我有一个胆囊癌病人，是一个老太太，术中发现胆管下端肿瘤侵犯，无法手术切除，行姑息性的肿瘤切除后，放置胆道外引流管，术后做放疗，后来大便变黄了，胆管又通畅了，我们给她又做球囊扩张、放置胆道支架，引流管拔掉了，现在手术后快一年，现在还挺好。

但是，也不是所有的胆道梗阻的病人都可以做这个穿刺、胆道外引流手术。有些病人伴有腹腔的广泛种植转移、癌性腹水的病人就不大合适，属于做胆道外引流手术的禁忌。如果这时强行做穿刺引流的话可能会在术后产生胆汁性腹膜，加重病情的发展，甚至比不作穿刺手术更差。因此，对于适应征的选择要把握好。

但是，也不能此手术抱有太大的希望。这是一个姑息性的治疗方法，其目的是缓解胆道梗阻的症状，改善肝功能，为后续的放疗、化疗或其它的治疗提供一个机会。其手术本身对肿瘤并没有治疗作用，因而也并不能延缓肿瘤的生长和转移侵犯，因此，其并不一定能改善肿瘤的病程发展。我接诊过一些病人，由于都担心放疗或化疗的损伤，因而在胆道引流、肝功能改善后并没有采取后续的治疗，3个月左右先后出现肿瘤进展而危及生命。

行胆道穿刺外引流术后也要注意避免剧烈呕吐或剧烈咳嗽，防止引流管的滑脱。由于引流管体外的部分是固定在皮肤上的，而在肝内胆管内的部分只能靠引流管猪尾样圈曲来相对固定，因而容易出现滑脱出来。同时也要注意导管是否堵塞、破裂。一旦导管滑脱出来则需要及时到医院就诊，必要时候要重新插管。我有个病人就曾经三次重复插管，术后带管生存半年多。

在胆汁外引流的病人同时要注意补充钾和钠，因为，胆汁中含有的盐分会随胆汁的引流而丢失，需要外源性的补充，吃东西要咸一点，同时也要注意定期复查血生化和肝功能。

总的来说，对于晚期癌症病人的胆道梗阻必要时可以考虑行胆道外引流改善生活质量，改善肝功能，为后续的治疗提供一个机会，能一定程度延长生存期。