肺结核、慢性阻塞性疾病急性发作

某男，50岁。主因“慢性咳嗽、咳痰，气短3年余，加重2天入院。

拟诊为：双肺继发型肺结核，涂(-)，复治 慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病

肺部继发感染 Ⅱ型呼吸衰竭 电解质紊乱

患者于07年1月无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色粘痰，气紧，无发热、咯血、胸痛。于09年3月以肺结核，慢性阻塞性肺疾病，肺心病，Ⅱ型呼衰，住院治疗。09年1月好转出院。出院后一直坚持抗痨治疗。2010年2月咳喘加重，颜面浮肿，腹胀再次入院。3月4日好转出院。3月6日咳喘再次加重入院。

入院查体：慢性病容，呼吸窘迫，口唇及四肢末梢明显紫绀，颈静充盈，桶状胸，肋间隙增宽，双肺可闻及干鸣音，左肺可闻及湿簦穆114次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。辅助检查：胸部CT示：双上肺斑片状索条状阴影，双肺透亮度增高，血气分析示：PH7.35 PaCO266mmHgPO2 35mmHg。血常规WBC13.8×109/L,NE89％.入院后给予氧疗，抗感染、抗痨、使用呼吸兴奋剂，激素，局部雾化吸入，纠正电解质紊乱等治疗，病情无好转并进一步加重。3月8日上午血气分析示：PH7.305 PaCO279.7mmHg PO2 55mHg。遂转入ICU治疗。转入时神志清楚，呼吸急促，咳嗽、咳痰较多，气短明显。

查体：口唇紫绀，双肺叩诊过清音，心音有力，腹软，双下肢无水肿。心电监护示：HR128次/分，RR32次/分，BP135/95mmHg,SpO296％.转入后给予头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素加强抗感染治疗。积极应用无创呼吸机辅助通气，同时予止咳化痰、平喘、肠内营养、监测出入量等对症支持治疗，于下午2点复查血气分析示：PH7.218PaCO2106.6mmHgPO2 86mmHg，行经口气管插管有创呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，后改为PSV。根据血气分析逐渐下调呼吸机参数及吸氧浓度。继续抗感染及对症支持治疗。患者烦燥，加用力月西镇静，同时予可达龙纠正心律失常。次日患者神志转清，停用镇静药物。于3月11日痰涂片可见G+球菌，G-球菌，加用替考拉宁加强抗感染治疗。

后患者症状、体征渐好转。于3月15日拔除气管插管，行无创呼吸机序贯通气，与储氧面罩交替使用。3月26日患者神志清楚，无胸憋、气紧。查体：双肺未闻及干湿簦S每垢腥疽┪铮奈痘だ怼S29日病情明显好转，肺部感染控制，间断使用无创呼吸机辅助通气，复查肝肾功能及电解质正常，办理出院。

出院诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期

2、慢性肺源性心脏病

3、肺部继发感染

4、Ⅱ呼吸衰竭

5、血电解质紊乱

6、双肺继发型肺结核，涂(-)，复治