肾衰血液透析动静脉内瘘术后合并头臂静脉闭塞的处理方法

随着我国慢性肾功能衰竭的发病率升高，需要血液透析的病人群也逐渐庞大。良好的透析通路是患者的生命线，动-静脉内瘘是最常用的血管径路，内瘘血管狭窄是其最常见的并发症，也是造成内瘘闭塞，最终失去功能的最主要原因。但临床中有一部分病人，内瘘血管通畅，由于中心静脉狭窄或阻塞，导致肢体肿胀的症状，也影响内瘘使用，对病人造成严重的影响。头臂静脉闭塞是中心静脉阻塞的一种，由于内瘘的存在，静脉压力高，病人表现为患侧上肢及颜面部肿胀。

为探讨肾衰血液透析患者行上肢动静脉内瘘术后合并头臂静脉闭塞的临床表现及诊治方法，我们回顾性分析广州医科大学附属第二医院自2011年1月至2014年5月收治的14例上肢动静内瘘术后合并头臂静脉闭塞患者的临床资料。

1、一般资料

男性8例，女性6例，年龄19~75岁，平均58±13岁，左侧6例，右侧8例。14例患者均表现为患侧上肢肿胀，肩部、胸部、颈部浅静脉曲张、皮下毛细血管增生，患侧颜面部肿胀。12例为自体动静脉内瘘术后，其中前臂内瘘10例，高位内瘘2例；2例为人工血管内瘘术后，平均内瘘建立时间（42.3±37.2个月），所有病例内瘘均通畅，部分透析通路静脉曲张或瘤样扩张。11例患者中心静脉置管病史，肾移植术后2例。

2、诊断：

患者于门诊先行超声检查内瘘情况、血流速度，颈静脉通畅情况，透析时判断穿刺静脉压力增高情况。入院后经CTV或静脉造影确诊为患侧头臂静脉闭塞，排除锁骨下静脉、上腔静脉狭窄或闭塞病例。

3、治疗

2例患者为肾移植术后，移植肾功能良好，予行动-静脉内瘘关闭术，2例患者保守治疗， 10例患者行头臂静脉腔内血管成形术，其中8例行支架植入术，患者治疗后患肢及颜面部肿胀症状缓解或好转。

4、讨论

肾衰血液透析患者上肢动静脉内瘘术后，由于内瘘通畅，静脉发育，静脉内的压力升高，如果回心的路受阻，必然会引起上肢的肿胀，由于血流压力大，其症状比非内瘘术后中心静脉闭塞患者的症状来得严重。头臂静脉闭塞是中心静脉闭塞的一种，由于患侧颈内静脉回流受阻，因此患者的颜面部出现肿胀。若闭塞或狭窄局限在锁骨下静脉，颈内静脉及头臂静脉不受累，则仅表现为上肢肿胀，颜面部一般无症状。若闭塞段累及上腔静脉，则双侧上肢及整个颜面部的静脉回流都会受到影响，出现相应症状，当然，由于内瘘血流因素，造瘘侧的上肢及颜面部的症状应更明显一些。

内瘘术后出现头臂静脉闭塞患者，若病程较长，上肢、肩部、甚至颈部出现浅静脉曲张、皮下毛细血管扩张。但有部分患者，因为造瘘术前没有对中心静脉的通畅情况进行检查和评估，由于头臂静脉狭窄或闭塞的存在，则内瘘术后患者即出现肢体及颜面部肿胀。本组一例患者，在外院行前臂人工血管内瘘术后，患者即出现严重的患肢及颜面部肿胀，因此提示手术者，在行内瘘之前，对血管的评估，不能仅局限在上肢静脉，不应忽视中心静脉的通畅情况。

目前认为导致头臂静脉狭窄或闭塞与以下因素有关：（1）中心静脉置管史，反复的穿刺、置管、炎症等刺激因素，导致头臂静脉内膜增生，或合并血栓形成，导致静脉狭窄或闭塞。（2）解剖因素：头臂静脉位于主动脉弓及其分支的前方，胸骨的后方，容易受压。左侧头臂静脉跨过无名动脉或主动脉弓，受搏动的动脉挤压，约26.7％出现管腔狭窄。（3）血流因素：由于内瘘的存在，头臂静脉中血流动力学改变，易导致静脉内膜增生、血小板聚集、局部血栓形成。

诊断方法选择：内瘘术后患者，出现术侧上肢及颜面部肿胀，提示静脉高压存在，应尽早做相应检查。超声检查受胸骨、锁骨及肺的影响，头臂静脉狭窄或闭塞不易诊断。CT血管造影可以全程了解内瘘及静脉回路情况，对于头臂静脉与周周组织的关系，特别是受压情况，经三维重建后，有直观的体现。静脉造影是诊断此类疾病的首选方法，最常用的是选择透析时穿刺的静脉，因其经过发育，穿刺容易，术后容易压迫止血，造影剂回流，受阻部位直观显现：可见头臂静脉狭窄或闭塞的程度和范围，周围侧枝静脉开放。

治疗方法选择：本组病人有2例行肾移植术后，且移植肾功能良好，无需再血液透析，因此关瘘手术降低静脉压力应作为首选，术后结果表明患者症状改善明显。对于仍需透析的病人，内瘘是其生命线，因此保持透析通路的功能对此类患者至关重要，但患者肿胀的症状严重，且影响透析，因此理想的方法是既能保持内瘘功能，又能缓解症状，经皮腔内成形术便成为治疗此类病人的首选方式。可先用球囊扩张，若扩张后仍回缩狭窄或闭塞的病例，可予置入支架。腔内治疗时，介入穿刺可选择上肢内瘘回路静脉、股静脉或患侧颈静脉，我们在CTV诊断明确后病例，选择股静脉入路，因术后穿刺点压迫不影响透析静脉通路的后续或即刻使用。对于未行CTV检查患者，可行上肢内瘘静脉穿刺造影，诊断明确后即时行腔内治疗。