神经源性膀胱尿道功能障碍治疗

神经源性膀胱并非是单种疾病的名称，而是一类由神经性病变导致膀胱、尿道功能失常，由此而产生一系列并发症的疾病的总称。其涉及多种神经系统疾病，包括中枢性疾病、外周性神经病变、手术和外伤等造成神经系统损伤，以及一些累及神经系统的感染性疾病等。膀胱、尿道功能的改变对人体的影响千差万别，对其进行准确的评价和及时正确的处理，可以有效避免肾功能损坏等不良并发症，提高患者的生活质量。

神经源性膀胱的康复治疗原则

1、“平衡膀胱”的概念及神经源膀胱治疗目的

在对神经源膀胱处理过程中，保护上尿路功能是治疗的重点，其中建立及维持对上尿路无损害威胁的“平衡膀胱”(balanced bladder)是治疗的最主要目标。在很多情况下，神经源性膀胱患者不能恢复正常的排尿功能，但必须在治疗的基础上建立“平衡膀胱”，后者基本含义是指通过调整达到一种膀胱尿道在功能上的新的平衡，其基本的要求为膀胱能低压储尿并有较大的膀胱容量，能在不用尿管下排空膀胱，无尿失禁，上尿路功能不受损害。与恢复膀胱尿道功能不同，“平衡膀胱”并不一定是恢复生理上的平衡，而指是强调在功能上的平衡，如降低尿道阻力以适应逼尿肌收缩无力，获得膀胱排空;用人工尿道括约肌替代关闭不全或功能亢进的尿道括约肌等。

2、尿动力学检查结果作为选择治疗方案依据

尽管神经源膀胱的临床表现都是排尿功能障碍，但因神经损伤的部位及病程的差异，膀胱尿道解剖及功能的病理变化迥异。所以在处理神经源膀胱的过程中，我们不能完全以神经损伤的病史、查体及影像学检查作为治疗依据。尿流动力检查是对膀胱尿道功能变化的检查，如同时增加同步影像检查还可以发现膀胱尿道的解剖异常，如膀胱输尿管返流、膀胱憩室及内括约肌功能失调等。尿流动力检查结果亦是神经源膀胱分类的重要依据，神经源性膀胱的处理时必须依照尿动力检查的发现，而不是仅仅参考神经系统的病史及检查。

3、积极治疗原发病，定期随访

对原发性神经病变可治愈和可恢复者，可在保证膀胱处于一种相对安全“平衡膀胱”状态下，对原发病进行治疗，继而促进膀胱尿道功能恢复。

因为导致神经源性膀胱的神经性疾病往往是动态变化的，变化方向也是非恒定的，有些疾病可以好转，甚至自行治愈，更多的神经性病变向恶化方向发展。这种走势决定了神经源性膀胱的状态也是动态变化的，因此需要对每一个神经源性膀胱患者进行严格的追踪随访，以根据患者的当时情况决定是否需要相应更改治疗方案，或了解是否有新出现的需要治疗的并发症。

4、预防和治疗并发症，改善患者生活质量

保护逼尿肌功能，积极预防和治疗肾积水和膀胱输尿管返流等上尿路并发症，治疗常见的尿路感染、泌尿系结石等并发症，采用合理的排尿或集尿等辅助装置，维持正常的个人生活和社会生活，减轻痛苦，提高患者生活质量。

神经源性膀胱的康复治疗方法

神经源性膀胱的康复治疗是十分重要的治疗手段，具有经济、实效和副作用少等优点，各类保守治疗的手段和理念应终生贯穿于神经源性膀胱患者的各个处置阶段，但应严格掌握指征。

1、行为疗法

行为疗法(Behavioral Therapy)即通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，以便减少下尿路功能障碍对机体功能的损害。行为疗法包括盆底锻炼、生物反馈和膀胱训练等。

盆底锻炼(Pelvic Floor Exercises，PFEs)，又称“Kegel锻炼”，指患者有意识地对以提肌为主的盆底肌肉进行自主收缩以便加强控尿能力，可作为基本锻炼方法或作为其他治疗的辅助锻炼方法。采用生物反馈(Biofeedback)的方法，即采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态，以使患者或医生了解盆底锻炼的正确性，可以加强盆底锻炼的效果。

2、排尿功能的管理

对于严重排尿功能障碍的神经源性膀胱患者，如脊髓损伤、盆腔手术后的尿失禁或尿潴留患者，需要采取合理的手段，帮助患者在有一个“平衡膀胱”的前提下，排空膀胱，并尽量减少尿失禁的发生，给患者提供一个较好的生活质量。

(1)手法辅助排尿

最常用的手法是Valsalva 法(腹部紧张)和Crede 法(手法按压下腹部) 。这两种方法在临床上使用多年，但临床经验显示虽然许多患者通过腹部按压能促进膀胱排尿，但大部不能排空。影像尿动力学检查可以发现这些手法虽能使膀胱内压力增高，但尿流率很小，有残余尿。膀胱排空困难是由于内、外括约肌的收缩和开放不能所致。特别对于盆底肌完全弛缓性瘫痪的患者，这些手法可诱发机械性梗阻，排尿期的图像显示盆底水平的尿道膜部在自上向下推动时出现的扭曲、变形、狭窄。这种狭窄不能被逆行尿道造影检测出来，插导尿管不能感受，内窥镜也不能发现。长期的Valsalva或Crede手法排尿还可能导致后尿道的压力增高，尿液向前列腺和精囊的流入诱发前列腺炎或附睾炎以及其他并发症。这些非生理性的高压力亦能造成上尿路的返流，应慎重掌握指征。

膀胱按压只可用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低的患者。需强调的是括约肌反射亢进和逼尿肌-括约肌协调失调禁忌做膀胱按压。此外，膀胱-输尿管-肾脏返流、男性附件返流、各种疝和痔、有症状的尿路感染以及尿道异常也均属于禁忌。对于膀胱颈及近端尿道α受体兴奋性增高的患者，可考虑服用α受体阻滞剂，或行膀胱颈内口切开术，以减低尿道阻力，减少残余尿量。

(2)反射性触发排尿

膀胱反射触发包括患者和陪护人员用各种手法刺激外感受器诱发逼尿肌收缩。定期触发排空的目的是恢复对反射性膀胱的控制，即患者需要排尿时就能触发膀胱收缩。这种治疗方法多用于骶髓以上部位脊髓损伤患者，但临床效果并不十分理想。这是因为通过诱发骶髓反射使膀胱收缩排尿是非生理性的，膀胱收缩是不随意、间断的，90％以上的患者同时出现膀胱逼尿肌和尿道括约肌协同失调，后者阻止了尿的排出或使尿流中断。而且反射性排尿是骶髓的非生理性反射，必须通过每天数次的触发才能诱发出，具有潜在的危险性，有报道称可出现膀胱形态改变、功能减退、肾盂积水和肾功能破坏。

因此，在触发性排尿的起始和实施过程中都应做尿动力学及其他相关检查。必须符合下列条件者才能进行这种训练：

①患者膀胱容量和顺应性能维持4个小时不导尿;

②尿液镜检≤10WBC/HPF;

③无发热;

④无持续菌尿出现。该方法最适合于括约肌或膀胱颈切开术后的骶髓上脊髓损伤患者，以维持和改善自发反射性排尿。若患者伴有下列情况：逼尿肌收缩不良(收缩太弱、太强，收缩时间过短、过长)、引发非协调性排尿、膀胱-输尿管-肾盂返流、男性患者流向精囊和输精管返流、不可控制的自发性反射障碍或复发性尿路感染持续存在，则不宜采用触发性排尿法。

3、电、磁刺激治疗

电刺激在治疗神经源性膀胱方面，也有一定的疗效。它主要是通过刺激盆腔组织器官或支配它们的神经纤维和神经中枢，从而对效应器产生直接作用，或对神经通路的活动产生影响，最终改变膀胱尿道的功能状态，改善储尿或排尿功能。