什么是腓骨肌腱病？

腓骨长肌腱与腓骨短肌腱的功能是外翻足部。肌腹位于小腿外侧筋膜室。肌腱在后足穿过外踝后方的纤维管。腓骨肌管前方是腓骨，后外侧是腓骨肌后上支持带。形态学上，腓骨后沟在10％至20％的人群中为一条扁平的浅沟。

腓骨肌支持带分为上、下两个。腓骨肌上支持带起于腓骨后外侧的纤维软骨缘与腓骨后沟，止于跟骨和跟腱外侧。作用是加深腓骨后沟，是稳定腓骨肌的重要结构。下支持带与伸肌支持带外侧根延续，后下方附于跟骨前部外侧面。在跟骨滑车上下形成两个纤维管道，固定肌腱于跟骨外侧壁。

腓骨长肌腱经过腓骨短肌腱的后外侧，走行中有三个弯曲，肌腱在经过腓骨尖时转角很大，之后斜跨过跟骨外侧滑车突，在骰骨结节处成直角止于第1跖骨基底和内侧楔骨内侧。在进入足底之前，还要经过骰骨上的骨沟，在此处有时可见一小附骨。

腓骨短肌腱，肌腹较腓骨长肌腱的位置靠近远端，位于腓骨后肌腱和腓骨长肌腱间的纤维骨管内，之后在腓骨尖外转向第5跖骨基底。第四腓骨肌可伴随腓骨长短肌腱走行于纤维管内。

1、病因和病理

急性腓骨肌腱脱位常常由运动损伤造成，常见于滑雪时雪橇尖卡入雪地中，造成足极度跖屈、内翻后损伤。腓骨肌支持带松弛，形成腱鞘炎，腓骨长肌腱将腓骨短肌腱挤压在腓骨软骨缘，造成纵形撕裂。长期观察较少见到完全的断裂。如果患者腓骨后沟较平或是较凸出，更易于出现肌腱脱位。

腱鞘炎可因滑膜腱鞘狭窄形成。狭窄性腱鞘炎常常发生在肌腱走行方向改变的位置。最常见的位置是外踝的后方，在滑车突出处骰骨表面以下。如果有腓骨短肌腱肌腹过低，或是第四腓骨肌，那么腱鞘的内径相对减小，造成腱鞘炎。急性创伤也可以造成腱鞘炎。

腓骨骨折与跟骨不愈合可以造成腓骨长肌腱籽骨痛综合征（POPS），此病的发生与腓长肌腱内籽骨有关。病因有急性与慢性，籽骨骨折，二分或多分籽骨，磨损或邻近籽骨处的腓骨长肌腱断裂。急性损伤的机制：突发暴力，造成足背伸内翻。

常见的腓骨肌腱疾病有：1）急性腓骨肌腱脱位；2）急腓骨短肌腱撕裂；3）腓骨长肌腱籽骨痛综合征（POPS）。

根据固定腓骨肌腱的支持结构损伤程度分3型：

急性腓骨肌腱脱位分类（Ecket-Davis分型）

Ⅰ型，支持带与骨膜被从外踝骨皮质撕脱，形成假性口袋样间隙(pseudopouch)，包裹脱位的肌腱。横断面上，此时肌腱位置由腓骨短肌腱后方滑向前方，但依然控制在支持带与骨膜部分撕裂形成的间隙中。

Ⅱ型，腓骨软骨缘与支持带、骨外膜一同撕脱。

Ⅲ型，腓骨外侧皮质，腓骨软骨缘与支持带一同撕脱骨折，形成嵴骨折(rim fracture)。

腓骨短肌腱撕裂分级

1度，肌腱变得扁平

2度，部分增厚，撕裂小于1cm

3度，全层增厚，撕裂小于2cm

4度，全层增厚，撕裂大于2cm

腓骨长肌腱籽骨痛综合征分型

Ⅰ急性籽骨骨折伴有多分籽骨

Ⅱ上一型损伤愈合后形成局部胼胝体

Ⅲ腓骨长肌腱在籽骨近端或远端肌腱磨损与部分撕裂

Ⅳ腓骨长肌腱的直行断裂

Ⅴ巨大滑车突，跟骨与腓骨长肌腱或是籽骨形成撞击

2、病史、临床表现和查体

急性与慢性的腓骨肌腱不稳定在临床有不同的表现。急性脱位常发生在运动中，如滑雪或足球。可触及脱位肌腱，损伤时伴有弹响。伤后患者会因踝关节外侧疼痛而不能活动。查体发现腓骨后方肿胀，压痛或是局部於斑。通常损伤的肌腱会自然回复，因此诊断较困难，并且常常误诊为踝关节扭伤。查行足部跖屈时对抗性外翻活动，诱发腓骨肌腱脱位。此外，抗阻力进行背伸外翻时伴有疼痛。

腓骨肌腱慢性脱位可伴或不伴有反复的损伤，患者常在外踝后方感到肌腱卡压或疼痛，主诉有踝关节不受控制，不稳定腓骨肌腱半脱位可同时伴有踝外侧韧带不稳定。外翻激惹试验中用手指轻压肌腱可以造成疼痛，触诊可以检查脱位的程度。

腓骨肌腱鞘炎的患者在足外翻时，肌腱处可以产生疼痛。此类患者可有骨折史，如跟骨骨折。

腓骨长肌腱籽骨痛综合征分为急性与慢性。急性POPS特点是足底外侧方急性疼痛。查体在腓骨尖端，腓骨长肌腱走行处可以触及压痛，疼痛可以在对抗外翻时产生。隐神经麻木可以并发于肌腱近端的神经分支处。慢性的POPS有同样的表现，但是常常在几周或几月内持续出现症状，与踝关节扭伤相混淆。

3、影像学表现

急性腓骨肌腱脱位在平片上可以发现，此时由异常暴力损伤出现wafer sign，腓骨后外侧皮质出现撕脱骨折。这个征象可以在踝穴位X线时显示的更为明显，但是此表现在50％的患者不可见。影像学检查对于慢性腓骨肌腱脱位没有太大意义，但是有助于发现腱鞘炎时骨畸形愈合。腓骨长肌腱籽骨骨折时，影像学可诊断POPS，伴或不伴足外侧胼胝形成。X线上发现籽骨向近端移位，说明腓骨肌腱在籽骨远端断裂。跟骨轴位的Harris像可以用于检查跟骨滑车突有无增生。

MRI通常不用于诊断急性的腓骨脱位，在足部过于肿胀，无法进行查体时确定脱位是否自然复位时可以用MRI确诊。MRI显示腱鞘内液体信号，则充分说明肌腱损伤。慢性的脱位或是腱鞘炎患者也可以见到肌腱周围的液体信号，并且可发现纵向撕裂。跨节段的腓骨形态学分析可以检查后踝沟是不是平或过浅。

4、治疗

现在对于急性腓骨肌腱脱位治疗具有争议。一种治疗方法是石膏固定踝关节于跖屈位6周，禁负重。对于50％的患者可以有效治疗。支持者认为这样让患者免于不必要的手术治疗。但是手术治疗急性腓骨肌腱脱位的有效率达95％，并且可以有效地防止复发。急性脱位的手术比慢性脱位的手术治疗方法更简单。手术的禁忌征有：严重的系统性疾病或是外周血管疾病。慢性的腓骨肌腱半脱位、脱位，如果出现症状应当进行手术治疗。

腓骨肌腱腱鞘炎应当先行保守治疗：非甾体类抗炎药，局部制动，更换鞋。鞋内可以加高跟骨外侧缘，从而减轻疼痛。如果患者的依从性差，可以考虑进行肌腱鞘炎的清理手术。

骨质畸形愈合造成的撞击征可以进行肌腱减压手术，并切除造成撞击的骨质。

急性的POPS应当进行制动。慢性的病人症状出现超过1月以上，可以进行手术治疗，切除腓骨籽骨，修复腓骨长肌腱。肌腱如果断裂后回缩，可以把它与腓骨短肌腱缝合在一起。如果滑车突肥大，可以把它切除。

5、术后护理

患者术后14天拆线、复查，更换短腿石膏。患肢4至6周内禁负重。之后在关节活动限制器下活动。并进行关节活动度锻炼。腓骨肌腱力量在8周开始练习，3月后可进行正常活动。体育运动在4到6月后开始进行。

6、预后与结果

腓骨肌腱加强术后结果均较理想。约有5％患者出现并发症，如脱位复发，隐神经损伤，持续肿胀与疼痛。