胆结石病人如何选择微创手术方案

目前三镜联合(是指腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜3种内镜相互配合,优势互补,通过一系列序贯诊疗方案,微创治疗胆系结石)是微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段。

但是在不同医院、不同医生对这三种镜子的选择组合是不一样的，目前主要有三种方案。

1、十二指肠镜+腹腔镜，

2、腹腔镜+胆道镜，

3、十二指肠镜+腹腔镜+胆道镜。

那么，哪个是首先方案呢?1还是2或3?我们知道每个手术都是有其手术适应证的，最符合适应证的就是首先方案，下面我们看看这三个方案各自的手术适应证是什么？

1、十二指肠镜+腹腔镜：适用于合并胆囊结石无胆管狭窄的肝外胆管结石者。治疗分两阶段:首先应用十二指肠镜取石治疗, 包括内镜逆行胰胆管造影(ERCP)诊断,Oddi括约肌切开(EST)，十二指肠乳头扩张，碎石网篮碎石,取石网篮、取石气囊等多种方式取石,内置鼻胆管(ENBD)引流等综合处置，取石成功后2-3天如患者无明显手术禁忌证,再行腹腔镜胆囊切除术(LC), 均采用三孔法，使疾病彻底治愈。

如在应用十二指肠镜处理胆总管结石时出现了急性胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症,则先经治疗,待病情稳定后再行LC。该方案不仅保持了胆道系统的完整性,而且将复杂手术分为两步进行,降低了手术的难度,提高了手术的安全性。

2、腹腔镜+胆道镜：适用于内镜取石失败、ENBD 失败者,或术中可疑有肝内外胆管结石残留的,并且胆总管扩张直径大于1.2cm的病人。如果胆总管无扩张或胆总管纤细者，则行开腹手术。治疗过程:应用腹腔镜探查胆总管，均采用四孔法;联合应用4 种方法取净结石(器械直接取石、水冲法取石、胆道镜取石、术中液电碎石) ;经胆道镜检查后,留置T管引流。

术后8～10天经T管造影,如无结石残留,3周后拔除T 管。该方案虽术后住院时间稍长,但较开腹手术相比,仍然保留着微创治疗的优势:手术成功率高,术后疼痛轻,胃肠道功能恢复快。

3、十二指肠镜+腹腔镜+胆道镜三镜方案：适用于十二指肠镜取石失败但能完成ENBD治疗，并且胆总管扩张直径大于1.2cm的病人。如果胆总管无扩张或胆总管纤细者，则行开腹手术。治疗过程。

(1)内镜治疗阶段:ERCP成功后,若确定经内镜取出胆管内结石困难,即行有效的ENBD导管引流治疗。

(2)腹腔镜治疗阶段:病情稳定1～2天后,行腹腔镜胆总管探查取净胆管结石, 均采用四孔法，然后经胆道镜检查证实无结石残留,胆总管内留置ENBD导管，一期缝合胆总管切开处。

(3)术后处理:术后4～5天经ENBD导管造影,若无异常即可拔除导管。该方案达到了三种微创技术的最佳组合,使微创治疗效果产生质的飞跃。它先经内镜留置ENBD导管,降低胆道压力,缓解全身情况;腹腔镜术中胆总管内留置ENBD导管,一期缝合胆管切口,保持了胆道系统的完整性和正常的生理功能; 术后以ENBD导管代替T管的支撑引流作用,避免了放置T管的相关并发症,使术后住院时间明显缩短。

此外还需了解的几个问题：

1、治疗胆总管结石首选十二指肠镜还是腹腔镜联合胆道镜?

目前尚有争议。内镜医师倾向于前者,外科医师则认为十二指肠镜胆道取石并发症较多,如胰腺炎、肠穿孔、出血等,而且多需切开十二指肠乳头Oddi括约肌,有破坏正常胆道系统生理结构,导致反流性胆管炎、胆道狭窄等远期并发症的可能,因而认为应优先考虑腹腔镜联合胆道镜微创取石。我科因十二指肠镜及腹腔镜均由外科医师操作,故对两种方案的优缺点均有较深的体会。根据我们的经验,我们认为应优先考虑十二指肠镜取石。

因为比较而言,十二指肠镜取石对患者损伤更小，并且对伴有十二指肠乳头炎性狭窄的病人可同时给予切开治疗。而且随着技术的进步及操作的熟练,用十二指肠镜治疗后的并发症越来越少。此外,由于尽量控制Oddi括约肌切开的程度,目前多主张乳头小切开大扩张，尽可能的保留了Oddi括约肌的功能，因此远期因反流性胆管炎等并发症所致的严重症状,临床观察并不多见。

2、十二指肠镜治疗后多长时间行腹腔镜手术好?

十二指肠镜治疗后,可因Oddi括约肌切开、取石、放置ENBD管引流等操作导致胆囊三角、胆总管等区域水肿、炎性粘连,给腹腔镜手术操作带来较大困难。而这种病理改变随着时间的推移逐步加重。根据文献报道及我们的体会,十二指肠镜治疗后1～2天,若无严重相关内镜治疗并发症应早期施行腹腔镜手术。

这时局部水肿粘连多不严重,在一定程度上降低了手术难度。此外，要重视LC术中鼻胆管的指示作用，ERCP术后留置ENBD管最好放入右肝管内，特别当胆囊三角区因炎症重解剖困难时ENBD管可以起到很好的指示作用，从而使术者解剖胆囊颈管时更有信心，避免了中转开腹，体高了LC的成功率;同时对右肝管、肝总管及胆总管的损伤可以早期发现、早期处置。

3、在十二指肠镜+腹腔镜+胆道镜方案中还需要留置T管吗?

由于已经内镜成功放置鼻胆管,可在胆管内起支撑引流作用,胆漏及胆道狭窄的风险有所降低。故对术中确定结石已取净、无胆道狭窄者,我们不置T管,用3-0可吸收线一期缝合胆总管,效果满意。不但减轻了患者痛苦,而且缩短了住院时间,降低了治疗费用。