腭咽闭合不全的诊断与治疗

什么是腭咽闭合不全?

腭咽闭合不全是由软腭或咽壁病变使腭咽不能正常闭合而出现的发音和吞咽障碍。其中以先天性腭裂的患者最为常见。腭咽闭合不全是造成腭裂术后患者语言障碍或异常语音的最常见原因。腭裂术后有5％~44％ 的患者出现腭咽闭合不全。

腭咽闭合不全有哪些表现?

发音时腭咽不能关闭导致开放性鼻音、发音不清、语言障碍。吞咽时食物可返流入鼻腔，以进食流质食物时明显。由于咽鼓管不能正常开放，可有耳闷、阻塞感、听力下降等。查体可见软腭有疤痕、缺损等体征，发“啊”音时，软腭与咽后壁不能闭合。

腭咽闭合不全是由什么原因引起的?

腭裂修补术后5％~44％的患者遗留有闭合不全(软腭长度不足，软腭肌肉异位及瘢痕形成，短缩呈蹼状的咽腭弓可影响软腭上抬，过于宽大的咽腔造成软腭长度相对不足，这些都是腭裂术后发生腭咽闭合不全的原因);软腭病变如软腭麻痹使软腭不能向上向后运动与咽后壁相接触;软腭缺损及疤痕挛缩，肿瘤破坏或手术切除一部分软腭，外伤、结核、溃疡、非特异性炎症等使软腭疤痕挛缩而发生本病。咽后壁病变如咽缩肌瘫痪、增殖体手术后、咽壁肿瘤、炎性病变使咽壁破坏，不能向前收缩缩小咽腔;这些均能导致腭咽闭合不全。

腭咽闭合不全应该做哪些检查?

查体可见软腭有疤痕、缺损等体征，发“啊”音时，软腭与咽后壁不能闭合。

目前，腭咽功能的评价主要分为主观评价和客观评价。医学上主要选择以下的评价方法：

主观评价：主要采用语音评价、发音测试，由语音治疗师对患儿的腭咽闭合不全的严重程度进行分级。优点: 该方法简单、易行，可用于儿童,易临床推广。缺点:需正常听力者和具有一定专业人员审听,其结果仍受主观因素影响。

客观评价：

①头颅侧位X线片：一种简单且应用时间较长的方法。可用于观察矢状面腭咽闭合时软腭抬高度、伸长度、咽腔深度、软腭与咽腔的比例等情况。缺点是影像清晰度欠佳，二维影像不能真实反映三维运动，且具有辐射危险。

②鼻咽纤维镜：是较X线检查更直接的检查手段。它不仅可以对腭咽部的形态和功能进行检查评价,而且是反馈治疗的一个手段。国外学者利用相对百分比计算法来评价软腭、咽侧壁、咽后壁运动及咽后瓣宽度,以比值来进行个体间的比较。而国内学者提出用腭咽闭合不全率反映腭咽闭合功能,同时提出了腭咽闭合不全率的生理允许范围。优点:无损伤性,动静态直接观察以及资料易保留的优势为腭咽闭合的研究提供了直观、定性乃至发展到定量分析。缺点:仅能提供横断二维图像,图像存在放大率不能直接定量测量,学龄前儿童不易接受该项检查。

③核磁共振：对腭咽闭合时的静态及发音位进行多个角度的观察,进行确切的数字计算,同时可进行三维重建而获得腭咽部立体结构。优点:为非侵入性定量测量。不接触放射线,且能提供清晰的软组织影像,同时能观察咽部畸变的血管。缺点:MRI很难反映连续讲话时腭咽闭合的自然状态,且检查价格昂贵,牙体金属修复体对图像干扰严重。

④鼻音计：通过鼻音计可分别收集测试者发音时口鼻腔辐射出的声音能量,计算鼻音化率这一客观指标反映鼻腔声能的比率,即鼻漏气的情况。国内学者提出以鼻音化率平均值35％作为腭咽闭合功能的参考值。鼻音计可以从数值和图形上较全面地反映测试者发音时的生理状况,更能通过图形反映出舌的运动和位置是否正常。优点:分析迅速、无创无痛,可用于儿童。对临床治疗效果预测、腭裂语音的异常机制的分析有指导意义。缺点:舌的不良代偿运动在一定程度上可降低鼻音化率。

腭咽闭合不全应该如何治疗?

寻找病因进行相应的治疗。

对轻症患者，可以通过腭咽闭合功能训练、语言训练增加软腭的运动，取得较好的效果有效。

症状严重者需手术治疗。手术后配合进行腭咽闭合功能训练、语言治疗，可以获得更理想的效果。语言治疗不能替代手术治疗，手术治疗也不能取代语言治疗。通常，手术后腭咽闭合已能形成，患者大多不需要进行较长时间的语音训练，只要患者积极主动，认真练习发音、唱歌、朗读，最多3~6 个月即可获得良好的语言功能。

如何进行腭咽闭合功能训练?

可以在家通过吹气球、吹口琴、吹气泡等训练腭咽闭合功能。

腭咽闭合不全的手术方法有那些?

腭咽闭合不全的外科治疗原则是使咽腔的前后、左右径缩小、软腭延长和咽后壁前移,目前主要有以下方法。

①软腭后推手术：多伴有术后瘢痕挛缩而使效果不稳定;

②咽后壁瓣手术：目前,咽瓣手术是多数学者公认的治疗腭咽闭合不全最有价值的手术方法之一，但是因为术后肌肉去神经导致咽后壁瓣萎缩，影响远期疗效;

③腭咽肌瓣手术：形成括约肌样作用，但会破坏腭咽弓的形态;

④咽后壁填充：历史上曾填充过凡士林，液体石蜡，TEFLON等人工组织，软骨、脂肪，真皮脂肪，筋膜等自体组织，人工组织导致异物反应、移位，使用受限，自体组织单独应用仅适用于腭咽间隙较小的腭咽闭合不全;

⑤腭咽环扎术：1982年,孙涌泉教授根据腭咽闭合类似括约肌的原理,提出并实施了腭咽环扎术。该手术方法适应症广,可用于腭裂一期手术及腭裂术后软腭短小、咽腔宽大、隐裂及其他手术方法失败而形成的腭咽闭合不全者,使软腭后退,咽后壁前移,两咽侧壁向中线靠拢,全面缩小咽腔,形成良好的腭咽闭合。

根据鼻咽纤维镜和X线动态摄影等检查结果，腭咽闭合功能不全的机制可以分为三类：

1、咽侧壁运动良好，软腭运动不足。

2、咽侧壁运动不足，软腭运动良好。

3、咽侧壁及软腭运动均不足。

我们根据患者的年龄和腭咽闭合功能不全发生的不同机制，联合应用我们创新的岛状颊肌粘膜瓣技术、腭咽环扎、软腭延长、咽后壁充填，因人而异的选择适合每位患者的术式，长期随访结果显示：应用这种联合手术方法能较好的重建腭咽闭合功能，发音改善明显。