老年人头晕的初步诊断

头晕是常见的临床症状而非疾病诊断，老年人头晕是常见的临床主诉，其发作导致的继发性损害大于头晕本身不适的感觉。多数老年人存在不同程度的骨质疏松，无预兆性头晕可导致跌倒甚至引起骨折，如股骨颈骨折需要老年人长期卧床休息，或可能引起褥疮、静脉血栓、肺炎等，均为致命性损害；其次，一些相关疾病引发的头晕伴有剧烈恶心、呕吐，所导致的电解质紊乱同样危及老年人健康。老年患者病情复杂，面对老年人头晕的诊治如何人手，需要了解相关头晕疾病的分类和临床特点。

一、详细了解病史进行初步分类

首先对头晕和眩晕进行区别，头晕广义泛指平衡感觉改变或平衡障碍，而眩晕是指平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）功能障碍导致空间定向障碍，头晕包括眩晕、失平衡头昏、精神状态不稳和晕厥前期。在急诊，老年人头晕的急诊分流尤其重要，如果将耳源性眩晕的患者转入神经内科，患者错失及时康复的机会，如果将中枢性头晕的患者留在耳鼻咽喉科或其他相关科室，患者错失及时挽救生命的机会。在症状鉴别方面，患者的描述最具有特点，耳源性眩晕的患者表现为睁眼时感受外周物体围绕自身旋转，闭眼感觉自身旋转，同时伴有恶心、呕吐，面色发白，出汗等自主神经症状，有些患者伴有大、小便感。

急诊头颅CT可帮助排除脑出血，而颅脑磁共振的弥散加权成像可帮助排除小脑腔隙性梗死。小脑腔隙性梗死是急症，应在6h内溶栓，其脑水肿继发脑疝的危险大于缺血本身。在急诊初步分流后，对患者一般采取对症治疗，待其病情稳定后进一步检查明确诊断，避免疾病反复。

眩晕分为中枢性眩晕和外周性眩晕两大类，在非急诊科室，通过眩晕特点进行定位诊断。外周性眩晕是真性眩晕，自主神经症状明显，眼球震颤为水平旋转性、与眩晕程度一致，无神经系统体征，前庭功能试验结果减弱或消失，位置性眼震I型；中枢性眩晕为假性或真性眩晕，自主神经症状较少或不明显，眼球震颤为单一水平性、旋转性或垂直性，眩晕缓解期仍可持续存在，伴有脑干、小脑及顶颞叶损害体征，位置性眼震Ⅱ型。此外，通过头晕持续时间与疾病关系进行初步判断，良性阵发性位置性眩晕持续时间为数秒，持续时间为数分钟到半小时的患者可能为短暂性脑缺血发作、偏头痛性眩晕或梅尼埃病。持续时间较长的患者，需要警惕迷路病变或脑干、小脑梗死。

二、头晕分类进行相关检查

老年人头晕的常见病因为中枢神经系统病变，耳部、颈部和心、脑血管疾病及贫血、感冒等，因此头晕分为脑源性、心源性、血管源性、药物源性、颈源性、耳源性头晕和精神源性头晕。老年人头晕的诊断流程需从详细询问并记录病史、用药史开始，全面仔细的体格检查和必要的辅助检查帮助明确诊断，对于病情复杂的患者，补充性辅助检查具有鉴别诊断价值。头晕的辅助检查包括听力学、前庭功能、眼底、心电图、影像学检查等。通过相关疾病诊断要点配合听力学、位置性眩晕和影像学检查将头晕相关疾病先分类。

三、通过相关疾病诊断要点明确诊断

对于耳源性头晕而言，良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎可见于老年人并依次分别占外周性眩晕的前3位。其中，梅尼埃病的诊断特点为症状诊断和排除诊断，当患者为首次头晕发作或四联症状不典型时拟诊为梅尼埃病，当再次头晕发作伴有其他三联典型症状并排除其他疾病可确诊梅尼埃病。对于老年人而言，年轻时的梅尼埃病病史和反复发作史可以帮助诊断。前庭神经炎占外周性眩晕第3位，具有自限性，其临床特点为患者有近期上呼吸道病毒感染史，出现头晕、眩晕但无耳聋、无耳鸣。

值得关注的是其自然病程中有时合并良性阵发性位置性眩晕。近年来，良性阵发性位置性眩晕发病率高，通过明确的位置性眼震试验容易确诊，手法复位治疗方法简单、效果好、见效快。其临床特点是患者头位发生重力变化时出现眩晕伴眼球震颤，其诊断要点为眩晕发作的时问短，多在1rain内；具有潜伏期、疲劳性和头位变化诱发典型位置诱发性眼震，而且无耳聋、无耳鸣。对良性阵发性位置性眩晕的认识是误诊――确诊――泛化的过程，在临床早期良性阵发性位置性眩晕多被误诊为颈椎病转诊骨科或短暂性脑缺血发作转诊神经内科，随着疾病认识和学术推广，良性阵发性位置性眩晕被临床医生认识和诊治，近年来出现泛化的趋势，将颈椎病、短暂性脑缺血发作、梅尼埃病，甚至颅脑颅底病变引起的中枢性位置性眩晕误诊为良性阵发性位置性眩晕值得临床关注。其他耳源性眩晕疾病需耳科专科医生诊治。

颈性眩晕的概念一直存在临床争议，一般认为是和颈椎及有关软组织（关节囊、韧带、神经、血管、肌肉等）发生器质性或功能性变化所引起的头晕，亦称Barre―Lieou综合征。其临床特点为以头颈部位置性头晕为特点，头颈部转动或侧屈到特定位置时发作，位置回复后症状消失。患者经过数次发作后感觉恐惧，自觉地回避某一特定的位置。病程中患者颈痛与头晕症状紧密相关，既往有颈部外伤史或颈部疾病史并排除其他原因导致的头晕，主要需和良性阵发性位置性眩晕相鉴别诊断。值得关注的是椎动脉型颈椎病，表现为患者有猝倒病史、听到背后呼喊回顾时突然下肢无力而倒地，倒地后头部位置回复症状消失，发作过程患者神志清楚。颈椎X线的正、侧、斜位和张口位可对颈源性头晕进行初步判断，颈椎计算机断层扫描、磁共振检查和进一步治疗需要骨科专科医生。对于血管性头晕而言，热点是关于后循环缺血的共识。

后循环缺血共识包括其病因为动脉粥样硬化，机制为栓塞；单纯头晕、眩晕很少是后循环缺血。头晕、眩晕是后循环缺血的常见表现，常见病因却不是后循环缺血，颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要病因。无论在急诊和门诊，对老年患者需要重视后循环缺血的临床表现，要点为6项，即头晕、复视、构音碍、吞咽困难、共济失调和跌倒发作。此外偏头痛性眩晕、盗血综合征和前庭阵发症也认为是和血管因素相关性头晕，可见对于老年患者，需要专科医生诊断和治疗。精神源性头晕中慢性主观性头晕得到临床关注，其主要表现为原发躯体症状呈持续性，非眩晕性头晕或主观平衡失调超过3个月；其次要表现为空问运动不适和视觉眩晕。进一步分类：

（1）心因性慢性主观性头晕：原发性或精神性；

（2）神经耳源性慢性主观性头晕：早期有耳科疾病后继发焦虑或抑郁；

（3）交互性慢性主观性头晕：既往有焦虑或抑郁倾向。慢性主观性头晕诊断强调问诊和筛查，

可通过眩晕问卷、眩晕床边检查、前庭检查进行诊断，量表进行筛查和评估，包括头晕障碍量表，头晕障碍量表指标（E指数与抑郁有关，F指数与焦虑有关）和汉密尔顿焦虑抑郁量表，汉密尔顿焦虑抑郁量表问题中D与抑郁有关，A与焦虑有关。医源性头晕中药物性头晕得到临床重视。老年人具有患病多、用药杂的特点，在针对老年性头晕询问病史时，应对患者药物史进行排查。一些药物本身可引起头晕，包括氨基糖甙类抗生素、利尿剂、水杨酸类、奎宁、氮芥、异烟肼、苯巴比妥、苯妥英钠等，此外药物性头晕包括在头晕治疗过程中的用药不当，如梅尼埃病包括刺激期、麻痹期、中枢代偿期、康复期，如果在梅尼埃病中枢代偿期或康复期长期使用头晕治疗的前庭抑制剂，可导致代偿和康复延迟，患者表现长期头晕并且药物治疗无效。老年人头晕的心源性疾病包括心房颤动、阿斯综合征发作、体位性低血压等，脑源性疾病包括多发性硬化、脑梗死、脑萎缩和脑肿瘤等，虽然在头晕分类中占较少比例，但不能忽视，详细的病史、仔细的体检、相应的辅助检查可明确诊断。