冠状动脉造影正常的心绞痛

随着冠状动脉造影的广泛使用，临床经常遇到心绞痛发作症状典型而冠状动脉造影正常，给患者及医生带来诸多疑惑和挑战。晚近，一项针对400000例因疑诊冠心病而行冠脉造影的研究报告提示，虽然约70％患者有典型心绞痛症状发作，仅有37.6％的患者发现阻塞性冠状动脉疾病，即将近50％有心绞痛发作症状而并无冠状动脉狭窄。

也有研究显示，在冠状动脉造影正常的心绞痛患者中，即便除外冠状动脉畸形，相当部分患者心绞痛反复发作、迁延不愈，甚至并发心肌梗死、猝死等严重心血管事件。冠脉造影正常的心绞痛发作主要涉及七类疾病：微血管性心绞痛、冠状动脉痉挛、心肌桥、心肌心包疾病、主动脉(瓣)疾病、心外疾病等。

1、微血管性心绞痛

又称心脏X综合征，是指具有典型劳力性心绞痛症状同时伴有心肌缺血客观证据，但冠状动脉造影无明显狭窄的一组临床征候群。大冠状动脉(直径500μm)被称作管道血管，因为他们对冠脉阻力的影响5％，而前小动脉(直径100～500μm)和小动脉(100μm)是产生血流阻力的主要因素。在冠脉造影中无法显示的阻力血管功能障碍正是微血管性心绞痛的主要病理生理基础：

①微血管内皮功能紊乱导致痉挛;

②微血管动脉硬化;

③炎症;

④神经功能紊乱：包括植物神经功能紊乱和躯体神经异常反射性疼痛机制。

微血管性心绞痛诊断标准：

①具有典型劳力性心绞痛症状;

②心绞痛发作时心电图或心脏负荷试验呈缺血性改变;

③激发试验阴性即排除冠状动脉痉挛;

④冠脉造影显示心外膜血管无明显狭窄。

微血管性心绞痛的主要治疗策略包括以下几个方面：

①缓解症状：首选非二氢吡啶类钙拮抗剂及雷诺嗪、尼可地尔等新型抗心肌缺血药物，传统硝酸酯类药物无效或收效甚微;

②改善内皮细胞功能的药物如他汀类;

③抗血小板药物;

④体外反搏治疗：通过增加微血管的血流灌注和改善内皮细胞功能而缓解心绞痛症状;

⑤中成药：麝香通心滴丸等。

2 、冠状动脉痉挛

又称血管痉挛性心绞痛、变异型心绞痛，典型表现为静息时心绞痛伴心电图短暂性ST段抬高。是否伴ST抬高可能主要取决于冠状动脉痉挛程度，非完全闭塞型痉挛往往表现为ST段压低或T波改变，只有严重痉挛使血管接近完全闭塞或完全闭塞时才表现为ST段抬高。此外，长期反复痉挛所建立的侧枝循环、闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST段不抬高或未发现ST段抬高的原因。冠状动脉痉挛主要涉及三大病理生理机制：

①核心机制：血管平滑肌细胞的反应性、ROCK活性增高有关;

②发病基础：血管内皮细胞结构和功能紊乱;③诱发因素：内源性和外源性因素。

冠状动脉痉挛的有创诊断标准：

①符合静息性胸痛的临床特点;

②冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄;③冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90％以上，同时出现类似平时胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。

冠状动脉痉挛的无创性诊断标准(缺一不可)：

①有静息性胸痛的临床特点;

②心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准;

③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。

血管痉挛性心绞痛的主要治疗策略：

①缓解症状：主要是钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔等;除非合并劳力性心绞痛，禁用β-受体阻滞剂;

②改善预后：调脂、抗栓和改善内皮细胞功能如他汀类、ADP受体拮抗剂等药物治疗;

③严格戒烟，解除诱发因素;

④严重者可考虑介入治疗或ICD植入。

3、心肌桥

冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥，该段冠脉称为壁冠状动脉。心肌桥指本应行走于心外膜的冠状动脉穿行于心肌层。临床诊断主要通过冠状动脉CTA或血管造影中看到“收缩期狭窄或挤奶效应”可以确诊，其临床意义存在争议。

心肌桥几乎仅见于左前降支。心肌纤维的方向在前降支和后降支处与该血管长轴成近直角的角度而在右室前支及左室前支则呈较小的角度。当心脏收缩时，心肌桥压迫壁冠状动脉使其管腔进一步狭窄心肌桥越长越厚心肌纤维与血管成角越大，壁冠状动脉狭窄越重其远端心肌缺血越重，甚至心肌梗死。因冠状动脉是舒张期供血，而心肌桥造成“收缩期压迫”，既往认为其对心肌供血影响有限。随着冠脉内功能性和影像学的进展，特别是冠脉内多普勒技术，心肌桥的临床意义的认识得到不断深化。

最新研究表明，心肌桥造成的收缩期挤压可能会导致患者冠脉舒张期贮备功能严重下降，引发心肌缺血、心肌梗死或猝死等严重心血管事件。有些肥厚型心肌病和Tako-Tsubo心肌病可伴心肌桥。治疗策略的确定需要根据患者临床症状、收缩期压迫长度、肌桥指数(肌桥深度和长度乘积)等综合评价。此类患者不宜用血管扩张剂，宜选用β阻滞剂，必要时手术治疗。

4、心肌心包疾病

包括心肌炎、高血压性心脏病、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、心肌淀粉样变性、运动员心脏、Tako-Tsubo心肌病、心包炎等多种心肌心包疾病均可因心肌心包和微血管的结构及功能异常会引起心绞痛发作。微血管结构和功能异常涉及内皮功能障碍、心肌间质及血管周围纤维化、毛细血管稀疏，以及动脉僵硬度增加。其中，小动脉闭塞和毛细血管稀疏是影响微循环血流动力学的独立因素。

主要涉及的机制：

①微血管功能受损。

②心肌肥厚增生与血供增加不匹配;

③合并心肌桥;

④左心室流出道梗阻，心肌耗氧量增加;

⑤冠脉舒张期储备功能下降。心脏磁共振和核素灌注显像负荷试验的诊断和鉴别诊断价值最为突出。

5、主动脉(瓣)疾病

主动脉瓣狭窄或关闭不全引起心绞痛与冠脉灌注不足和心肌肥厚耗氧增加有关，尤以老年退行性心脏病患者最为常见。主动脉夹层撕裂累积冠状动脉开口，导致开口血流受阻，也可引发明显的心肌缺血，甚至心肌梗死或猝死发生。此外，二尖瓣脱垂、主动脉瓣畸形、主动脉窦瘤破裂等均可合并心绞痛发作。主动脉及其瓣膜疾病猝死风险较大，多需积极临床干预。

6、早期复极综合征和心律失常

早期复极综合征、快速或缓慢性心律失常可诱发或加重心绞痛发作。治疗策略需根据临床危险分层确定。

7、心外疾病

包括反流性食管炎、肋软骨炎、肺炎、严重贫血、心脏神经症等多种消化道、呼吸道、皮肤软组织疾病和全身性疾病等均可导致胸痛发作。