《NCCN临床实践指南》更新要点结直肠癌

本届NCCN亚洲学术会议结直肠癌专场，美国加利福尼亚大学旧金山分校韦诺克(Vennook)教授和美国费城福克斯蔡斯(FoxChase)癌症中心恩斯特龙(Engstrom)教授分别就2011版NCCN结肠癌和直肠癌临床实践指南的更新进行了大会报告。

结肠癌指南更新

Vennook教授指出，尽管新版结肠癌指南在今年有3次更新，但无突出的治疗方案推荐，仅在病理学和分子标志物方面有所细化。

亚叶酸钙 新版指南将“左旋亚叶酸钙(LV)在美国未被批准用于结肠癌治疗”的字样删去，并提示，400 mg/m2的LV等效于200 mg/m2左旋LV。Vennook教授坦言，LV在FU为基础的化疗方案中的作用可能正在弱化。

18qLOH PETACC3研究对Ⅱ期结肠癌患者的18号染色体杂合性缺失(18qLOH)进行分析显示，微卫星稳定(MSS)患者中无18qLOH，而高度微卫星不稳定(MSI-H)患者中有18％存在18qLOH。

继去年推荐对Ⅱ期结肠癌患者考虑应用FU为基础的化疗时应进行错配修复检测之后，2011版指南建议，在进行MSI检测同时也应检测18qLOH，以对患者预后进行进一步评估。正在进行的E5202研究根据18qLOH和微卫星稳定性对患者进行了分层，期待该研究会揭示18qLOH和MSI在Ⅱ期结肠癌化疗中扮演的角色。

化疗方案 对T1-3N1-2M0或T4N1-2M0患者的治疗推荐首选FOLFOX方案，OXL+FU+亚叶酸(FLOX)方案作为Ⅰ类证据、OXL联合卡培他滨作为Ⅱ类证据也被推荐。而对于晚期或转移性结肠癌中适于高强度治疗的患者，卡培他滨联合贝伐珠单抗治疗被推荐，伊立替康联合OXL方案亦被推荐。

病理评估 目前认为，KRAS基因12、13号密码子突变可作为肿瘤对EGFR靶向治疗无效的预测。但2010年一项研究结果却提示，KRAS基因13号密码子突变患者仍能从西妥昔单抗治疗中获益，这可能是未来指南更新的一个部分。

对BRAF基因的推荐意见是一个重要的更新。BRAF突变者预后差，回顾性分析显示，无论BRAF是否存在突变，一线应用抗EGFR靶向治疗联合化疗都可能使患者获益。目前有限的研究显示，一线治疗后病情进展的患者若存在BRAF突变，则应用EGFR单抗治疗效果欠佳。

直肠癌指南更新

Engstrom教授指出，直肠癌突出的治疗问题包括局部复发增加、新辅助和辅助治疗的价值、保留括约肌及泌尿系统和性功能障碍问题。

TNM分期 新版指南对直肠癌TNM分期进行了细化。T4分为T4a(病变穿透脏层腹膜)和T4b(病变侵及邻近器官或组织)，增加了N1c(病变位于浆膜下层、肠系膜或未被腹膜覆盖的结肠或直肠周组织，无局部淋巴结转移)，N2分为N2a(局部4~6枚淋巴结转移)和N2b(≥7枚淋巴结转移)，M1按累积器官数分为M1a和M1b。

手术术式 尽管已有多项研究证实腹腔镜手术在直肠癌治疗中的价值，但在新版指南中，腹腔镜根治术仍未获推荐。对于明确局限在直肠(尤其是近端)的病变，新增经肛门内镜下微创手术(TEM)的推荐意见。

术后治疗 新版指南对pT3N0M0或pT1-3N1-2患者的术后辅助治疗增加了多种治疗选择，包括放疗同时FU持续滴注或FU+LV方案、卡培他滨±OXL及FOLFOX方案，卡培他滨联合OXL也成为术后辅助治疗的新选择。

对任意T、N的M1期转移灶可切除患者，增加了卡培他滨联合OXL治疗方案。

病理报告 指南强调，直肠癌病理报告中应包括对环周切缘状态的描述。研究显示，全直肠系膜切除术与传统外科手术相比，局部复发率显著降低。因此，指南不仅要求提供对术后系膜完整性的判断，同时也须提供患者新辅助化疗反应的信息。