非哺乳期乳腺炎——乳腺疾病中的“纸老虎”

肉芽肿性乳腺炎(GM)是一种最常见的非哺乳期乳腺炎症，是发生在女性非哺乳期的病原学证据不明的非特异性炎症。肉芽肿性乳腺炎在现代医院临床实践中，发病率呈逐步增高趋势，近年来愈受关注。该疾病容易反复发作，也有不少患者因此切除乳房，严重影响患者的生活质量，对女性的身心健康造成巨大影响。

肉芽肿性乳腺炎的诊断需要结合临床表现、影像学、微生物学和病理组织学等多学科进行综合分析。空芯针穿刺组织学病理检查(CNB)是GM诊断的主要方式和依据，镜下主要表现为以乳腺小叶单位为中心的肉芽肿性炎，可伴微小脓肿；小叶内有多种炎细胞浸润，包括中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、上皮样细胞和多核巨细胞。在病变中部常见嗜中性粒细胞灶―微脓肿，偶见小灶性坏死，形成非干酪样坏死性肉芽肿。组织免疫组织化学IgG4、CD4、CD8等可用于评估激素治疗的敏感性。

“这个疾病非常容易与乳腺癌、乳腺结核、乳腺导管周围炎等疾病混淆，治疗前一定要明确组织病理学诊断”，在排除其他疾病基础上，可按下列要点进行鉴别诊断：

①具备乳房肿块，尤其伴红肿、窦道表现的非哺乳期女性可临床疑诊，安排进一步检查；

②同时具备白细胞升高、血沉快或CRP升高以及影像学特征者，可临床拟诊；

③如再加上活检提示GM的特征性改变且能排除乳腺结核，可作出临床诊断；

④如与导管周围乳腺炎或乳腺结核混淆不清但倾向于前者，应予“三联抗分枝杆菌药物”作诊断性治疗1月，再行鉴别。

药物治疗是为手术治疗奠定基础

“肉芽肿性乳腺炎的治疗并不是一成不变的，在明确原则后，要根据每位患者的情况，制定个体化、精细化的治疗方案，我们称之为分类治疗”王颀教授提到，治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病因、病情的严重程度、治疗效果和病变累及的范围分为激素敏感型GM及难治性GM，根据临床表现又分为肿块型GM及伴脓肿型GM。

类固醇激素治疗是肿块型GM治疗中的基础及最重要部分。按泼尼松0.75mg/Kg/d(其他类型全身作用糖皮质激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)给药，术前推荐至少治疗6周，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发。泼尼松30-60 mg /d或甲基泼尼松龙20-32mg/d口服二周，病变明显缓解后每周依次减5-10mg，期间病变缩小并稳定到50px左右时，行病灶扩大切除术，手术后缓慢减量至停药。注意药物相关不良反应并作相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。脓肿型GM的急性炎症部分患者有细菌感染,应取得细菌培养结果根据药敏应用抗生素和其他抗感染治疗。急性期(脓肿)采用穿刺抽脓，不宜切开引流以防伤口破溃愈合不良，并用广谱抗生素+甲哨唑1～2周。陆续有学者研究发现肉芽肿性乳腺炎与棒状杆菌感染存在关系，有条件的单位可做棒状杆菌的鉴定及药敏实验，并根据药敏结果选择抗生素治疗。无法开展药敏实验者，参照文献报道，可选择阿莫西林临床试验性治疗。炎症消退后有基础病变者需先行类固醇激素治疗(用药原则同肿块型)。

部分肉芽肿性乳腺炎患者的激素治疗并不理想，他山之石可以攻玉

“并不是每一位GM患者的激素治疗效果都是理想的”，王颀教授提出了难治性肉芽肿性乳腺炎的定义：

1、激素无效：经相当于泼尼松0.75mg/kg/d(泼尼松30mg/d或甲基泼尼松龙20mg/d)治疗超过2-4周，疾病仍无缓解。

2、激素依赖：

①虽能保持疾病缓解，但激素治疗6周后，不能减量至维持剂量(泼尼松5mg/d或甲基泼尼松龙2-4mg/d；

②在停用激素3个月内复发。

3、PDM与GM鉴别困难、病变广泛，不宜手术者。

4、一侧乳腺GM，另一侧乳腺PDM，药物治疗有禁忌。对于激素无效或激素依赖GM患者，可加用甲氨蝶呤等免疫抑制剂;PDM与GM鉴别困难、病变广泛，不宜手术者，或伴棒状杆菌感染者可造成难治性GM，有报告可采用激素加甲氨蝶呤治疗，或加抗生素如阿莫西林、抗分支杆菌药物治疗6个月至1年治愈而避免全乳切除，但要慎重选择。对于一侧乳腺GM，另一侧乳腺PDM的患者，应根据治疗效果选择类固醇激素治疗或抗分支杆菌药物治疗，期间注意药物副反应。

手术治疗的目的是切除“核心病灶”，降低复发几率

“药物治疗取得理想效果的患者，仍推荐选择手术治疗，而难治性病例也不是无从下刀”

1、绝对指征 经糖皮质激素治疗后，病变缩小至50px左右并稳定。

2、相对指征 内科治疗疗效不佳或/及药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。

3、禁忌症 GM伴急性感染症状或处于疾病进展期，GM病变范围广泛、皮损面积较大。对于“无法下刀”的难治性病例，王颀教授也提出了有效的手术治疗方法：“对于药物治疗效果差，或不能耐受药物副作用的难治性病例，也可采取手术治疗，手术的要点是将病灶逐个切除并刮除到与之相连的表面皮损，可取得良好效果”。

错误饮食是导致疾病复发的最大杀手

“几例患者在食用竹笋、荔枝、牛肉等食品后出现迅速复发”，肉芽肿性乳腺炎术后复发的预防中，除定期复查外，饮食指导也十分关键。

1、饮食指导 避免食用有催乳作用及辛辣油腻等易上火的食品。

2、术后定期(尤其是术后第1年内)复查，查体及影像学检查有助监测复发。

3、术后复发的治疗 按照初始治疗的用药原则进行新一周期治疗或手术治疗。