脑室腹腔分流术方法改进

我院自1998年1月至2002年6月共对142例脑积水患者行脑室―腹腔分流术。在手术中对分流管的脑室端和腹腔端的置入位置和方法分别进行了改进，提高了手术疗效和缩短了手术时间，减少了发生各种并发症的机会，效果满意。

资料与方法

一、一般资料

男88例，女54例。年龄4岁-66岁。其中梗阻性脑积水76例，交通性脑积水78例。所有脑积水患者均经CT或MRI片证实。脑室―腹腔分流术所用导管均采用美国PS-Medical型导管。手术前做腰椎穿刺测量脑压并根据结果分别选用高压、中压和低压分流导管。

二、手术方法

脑室端置入方法：手术前选择头颅CT轴位片中显示侧脑室室间孔的层面，在该层面自室间孔旁做与侧脑室体部平行的直线，方向指向侧脑室枕角并延长至枕骨。在该直线上选择三点分别标记为A、B和C 。A点位于侧脑室内近室间孔的位置，B点在侧脑室枕角远点，C点为AB两点连线的延长线与枕部颅骨相交处。手术前先测量A、C两点的方向和长度，手术时将该方向作为脑室端导管的置入方向，A点作为分流管末端的置放位置，C点作为颅骨的钻孔位置，A、C两点的距离则作为分流管脑室端的置放深度。腹腔端置入方法：手术前B超检查排除肝肿大或其他腹腔疾病影响手术因素后，取腹部正中剑突下4cm处做1cm长直线切口，切开腹直肌前鞘，然后用3mm直径，长8cm外套管为C形自制金属套管针穿刺腹腔，针尖刺入腹膜后将内套管芯取出，再将分流管腹腔端放入腹腔，具体腹腔位置不做要求，长度约20～40cm，然后拔出C形外套管。如若穿刺腹腔困难或不确切，则改用脑血管造影穿刺针穿刺腹腔，引入导丝后再置入C形腹腔穿刺针，然后置入腹腔端分流管。

结果

术后随访6个月～48个月，124例获得随访结果。其中102例效果良好。CT扫描证实脑室端分流管方向与侧脑室体部方向平行，顶端位于侧脑室室间孔位置，脑积水减轻或消失。本组有22例脑积水患者在手术后出现并发症，其中分流管脑室端或腹腔端堵塞13例；术后感染引起的发热6例；手术区脑组织或脑室内少量出血2例；因手术中穿刺脑室后放出脑脊液过多脑组织过于塌陷导致手术后当天出现急性硬膜外血肿1例。上述患者在经调整脑室端或腹腔端分流管、清除血肿或对症治疗后均好转。未出现颅内积气、肠穿孔、脑脊液漏等并发症。

讨论

自1905年Kausch首次开展脑室―腹腔分流术以来，手术方法和导管材料得到不断改进和发展，使得这一手术越来越多地应用于各种类型的脑积水患者[1,3,4]。该手术虽然操作简单，但仍然还存在着一些问题，如脑室端或腹腔端分流管堵塞、术后感染或分流管腹腔末端经各种体内腔道至体外等，人们一直在选择一种最佳的术式来解决上述并发症的出现。脑室―腹腔分流术后脑室端堵塞的常见原因有：穿刺时脑组织碎片或血凝块堵塞、脑脊液中蛋白成分过高、穿刺时误入脑组织或被侧脑室内脉络丛包绕，其原因多为反复穿刺脑组织或血管损伤或分流管脑室端置入位置不当引起[1,4]。以往经常采用的颞角穿刺侧脑室三角部时，穿刺方向和深度不容易掌握，且分流管置入方向与侧脑室体部成一定夹角，容易误穿到对侧脑组织内或被侧脑室三角部内丰富的脉络丛组织包绕而堵塞，或由于分流术后脑室腔变小而使分流管末端误入同侧或对侧脑组织内而引起堵塞。文献中报道由以上原因造成分流管脑室端堵塞者占14％～58％[2]。室间孔在脑积水存在与分流术后脑积水消失后其位置相对不变，同时又为左右侧脑室交汇点，脉络丛组织相对较少，因此可作为分流管脑室端置放的最佳位置。本组手术均实行个体化原则，在手术前分别测量每个患者枕部穿刺点与侧脑室室间孔的方向与长度，并将其作为脑室端导管置入时的穿刺方向和置放深度，从而避免多次反复穿刺引起脑出血和脑组织碎片带入侧脑室引起的分流管堵塞。需要注意的是穿刺脑室端成功后不可放出过多脑脊液，以免由于脑压突然降低引起术后低颅压头痛、颅内积气或脑组织塌陷血管断裂导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿[3,4]。有报道脑室端分流管经额角穿刺后皮下隧道沿颞部引流到腹腔。笔者认为该方法存在弊端，因为引流管置放在颞部影响美观，颧弓及颜面皮肤下置放分流管会引起患者不适，尤其是在咀嚼颞肌运动时明显。在分流管腹腔端的置放手术中，有关腹腔的切口和腹腔管置入腹腔的长度一直都存在有争议，有些并发症随着导管制作材料的进步而逐步减少或消失。同时文献报道分流管置放在腹腔任何位置均有可能出现腹腔端堵塞或其他并发症的可能[1,2,4,5]。采用的套管针穿刺腹腔的方法适用于腹腔各部位的置放，与传统的切开腹腔放置方法比较，其优点在于大大缩短了手术操作时间，减少了污染，避免了切口疝及肠粘连，腹部切口瘢痕小。在分流管的使用上，手术前测量脑压，根据测压结果选用不同压力的分流导管可避免过度分流或分流不够引起疗效不佳。