copd如何早期诊断和治疗

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可防和可治的疾病，有显著的肺外作用，这种肺外作用可加重疾病的严重度；COPD肺部特征是不完全可逆的气流受限，这种气流受限呈进行性加重，与肺脏对吸入的有害颗粒或气体产生的异常炎症反应有关。

COPD早期为生物化学和细胞水平事件，一旦出现临床和X线征象时，疾病已经进入晚期，因此对COPD的早期诊断和早期治疗造成了极大的困难；但早期干预又能最大程度地挽救肺功能，控制呼吸道症状，提高生活质量，改善预后。因此早期诊断和早期治疗是COPD关注的焦点。

一、COPD的早期诊断

（一）疾病认知

虽然COPD患病率和死亡率都较高，并且有显著上升的趋势，给社会和个人造成严重的负担，但是社会对COPD的认知却严重不足。由于COPD疾病进展缓慢，很多患者没有意识到他们的问题，而将他们的气短归因于“老龄化”，认为他们的咳嗽是正常的或者是“吸烟者的咳嗽”，忽略了COPD这个“沉默的杀手”。

在中国，COPD的诊断不足，不仅与COPD疾病进展缓慢、患者自我意识不强相关，对疾病术语使用的不统一也严重影响疾病的诊断。尽管COPD这一术语提出已久，目前仍有38％的医生不采用这一术语，53％的患者使用慢性支气管炎描述自己的疾病。因此，提高全社会对COPD的认知有利于提高COPD的早期诊断率，使COPD真正地可防可治。

（二）肺功能检查

肺功能检查仍然是诊断COPD的金标准，目前的问题是肺功能检查没有被广泛应用。GOLD指南认为如患者存在如下5个问题中的3个以上，就应行肺功能检查。

1、是否经常咳嗽？

2、是否经常咳痰？

3、是否比同龄人更容易气短？

4、年龄是否超过40岁？

5、现在是否吸烟或者是曾经吸过烟？

目前阻塞性肺通气功能障碍的诊断标准为吸入支气管扩张剂后。需要注意的是以固定比率作为诊断标准存在一些问题：老年人生理性肺容量下降，固定比率导致对老年人的过度诊断；年龄45岁个体，固定比率可能会导致诊断不足。FEV1/FVC正常低限可能是一个更好的诊断标准，但为便于临床诊断的统一性，目前仍使用FEV1/FVC0、7作为诊断标准。

GOLD指南根据FEV1占预计值的百分比将COPD分为轻度、中度、重度和极重度，该分级简单、易操作，但它不能反映COPD的系统性损害，与患者呼吸困难、健康状况的相关性差。

肺功能作为诊断COPD的金标准存在很多不足，需要寻找一些肺功能的替代指标。

（三）其他替代指标

1、胸部HRCT

一项研究显示存在呼吸道症状但FEV1正常的人群中，HRCT检查显示近50％存在肺气肿，弥散功能测定发现，HRCT显示肺气肿患者弥散功能显著降低，可见HRCT对肺气肿的早期诊断更具敏感性。不仅如此，HRCT还是一种敏感的随访手段。一项研究显示，吸入糖皮质激素（ICS）治疗组与安慰剂组相比肺功能年度下降无显著差异（ICS组54ml，安慰剂组56ml，P=0、89），而HRCT则显示ICS组患者肺气肿区域（-910Hu）减少0、4％，安慰剂组增加1。

2、生物标记物

诱导痰容易操作，耐受性好，能反映气道局部炎症过程。但标本主要来源于较大气道，不能反映小气道炎症，且诱导痰的操作过程本身也可诱导中性粒细胞炎症；痰液液化程序可能干扰放疫法测定细胞因子和趋化因子；诱导痰的长期可重复性以及它与COPD严重度和疾病进展的相关性也受到质疑。

与诱导痰相比，呼出气更容易获得、重复性好且完全无创。呼出气NO、CO和挥发性烃类中，仅乙烷水平与疾病严重度相关，但测定方法复杂，不能常规应用。呼出气冷凝物中有氧化产物、白三烯、细胞因子等炎症因子，冷凝物pH值也反映了肺组织炎症损伤的程度。但冷凝物中各指标的变异度大且浓度极低，使检测的误差增加，限制了临床应用。

血浆或血清生物指标也对COPD疾病严重度有提示作用。其中基线纤维蛋白原水平及表面活性物质蛋白SP-D水平升高均预示着急性加重风险增加。

3、症状指标

呼吸困难被认为是COPD疾病进展的一个可靠的替代标记物，呼吸困难与体力活动和生命质量相关，同时反映疗效。运动耐力下降也随疾病进展而恶化。此外，健康相关生命质量（HRQoL）下降与急性加重、FEV1下降、治疗反应和死亡率具有良好相关性。

4、CAT

经典的COPD问卷为圣乔治呼吸问卷（SGRQ），然而该问卷条目复杂、统计繁琐、耗时较多。新近出现的慢性阻塞性肺疾病评估测试表仅包含8个问题，简单易懂，耗时少，与SGRQ有良好的相关性，可用于评价疾病严重程度和随访。

二、COPD早期治疗

目前COPD的治疗多根据GOLD指南的分级治疗进行，临床实践证实这一分级治疗方案尚需完善，治疗措施的合理前移可能获得更好的临床疗效。

（一）戒烟与疫苗接种

吸烟是COPD最主要的危险因素，而戒烟则是最具价格效益比的干预措施。医务人员对吸烟者简短（3分钟）的劝告就可产生5％～10％的戒烟率，而戒烟对延缓FEV1％的下降有明显效果。对于愿意戒烟的吸烟者可采用5A法进行治疗，即询问、建议（advice）、评估（assess）、帮助（assist）和安排随访（arrange）。

疫苗接种可减少COPD患者的肺部感染，从而减少急性加重的次数。目前建议COPD患者每年接种流感疫苗。对于65岁以上或年龄小于65岁但FEV140％预计值的COPD患者还建议接种肺炎球菌疫苗。

（二）吸入激素

研究发现吸入激素（ICS）联合长效支气管扩张剂（LABA）可明显减少气道局部的各类炎症细胞浸润、肥大细胞。临床研究也显示了早期使用ICS+LABA的优势。TORCH研究纳入了近40％的中度COPD患者，结果显示ICS+LABA能减少各种程度COPD患者的急性加重，延缓肺功能下降速度，改善生活质量；对于中度COPD患者在减少全因死亡、COPD急性加重等方面疗效更好。因此，适当前移ICS+LABA的应用指征可以获得更好的临床疗效，延缓COPD疾病进展。

（三）长期家庭氧疗

20世纪80年代的研究显示，长期氧疗能提高COPD伴慢性呼吸衰竭患者的生存率，因此制定的LTOT指征为重度低氧血症。但临床实践中尚存在许多问题：轻中度低氧血症COPD患者的LTOT、运动和睡眠时低氧患者的LTOT、LTOT生存率以外益处如健康相关生命质量、运动能力等。