肺结节病是结节病( sarcoidosis)中最常见类型，90％以上侵犯双侧肺门、纵隔淋巴结和双肺，并可累及全身各系统。肺结节病临床表现具有多样性和非特异性，故易导致漏诊和误诊，活组织检查病理尤其发现“非干酪性肉芽肿”是诊断肺部结节病的重要指标。然而对于影像学仅表现为肺门、纵隔淋巴结肿大的Ⅰ期肺结节病由于难以取得组织学标本，诊断相对困难。2009年1月至10月我们采用经电子支气管镜针吸活检术（transbronchial needle
aspiration，TBNA）联合肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB）对16例Ⅰ期肺结节病患者进行检查，取得了满意的诊断效果。
1、资料与方法
1.1一般资料
16例患者均经肺部CT检查显示肺门、纵隔多组淋巴结肿大，肺内未见明确浸润。所有患者行TBNA联合TBLB检查之前均已经纵隔镜、皮肤结节活检等明确诊断肺部结节病Ⅰ期，其中男性6例，女性10例。年龄37-53岁，平均年龄41.5±7.3岁。
1.2检查方法
16例患者均同时行TBNA和TBLB检查。
TBNA检查方法：采用Olympus BF P240电子气管镜，穿刺针选用Olympus NA-2C-
1 型。受检者术前准备同常规纤维支气管镜检查。TBNA 穿刺点定位根据患者胸部CT图像，参照WANG氏定位法确定[1]。首先将在保护套内的活检针由气管镜活检通道进入气管，尽可能使气管镜位于气管中心，以避免推出穿刺针造成气管黏膜的损伤。穿刺针弹出后调整位置使穿刺针仅金属部分露出气管镜前端，依靠气管镜将活检针固定于穿刺部位，并尽可能使穿刺针与穿刺点呈垂直角度，采用突刺法或推进法，将穿刺针刺穿支气管壁达病灶内。镜下可以看到活检针完全刺入气管壁内，刺入深度约1.0~1.5 cm，将10mL 的空注射器与穿刺针的尾端连接，抽吸至5-7ml维持30~40s，同时在穿刺针不退出黏膜的情况下反复来回抽动以获最好的取材效果。解除负压，拔出穿刺针并退回保护套内，然后将针退出气管镜，穿刺物涂片置于95％酒精中固定，有组织则置于福尔马林液中固定。
TBNA每次穿刺选择3组淋巴结，每一部位穿刺3次。
TBLB活检部位均选择右下肺基底段，每位患者取出3块肺组织送检。
1.3诊断标准
TBNA穿刺物涂片及BALF穿刺出的肺组织采用单盲（对病理医生实行盲法），以两位病理科医生各自独立诊断出“非干酪样坏死性类上皮肉芽肿”为确诊。
1.4 统计学方法
率的比较采取x方检验，以P0.05为有统计学意义。
2、结果
2.1 TBNA联合BALB检查结果诊断符合率
16例患者中，TBNA获得“非干酪样坏死性类上皮肉芽肿”阳性诊断11例（68.8％），TBLB获得阳性诊断7例（43.8％），二者联合获得阳性诊断15例（93.8％）。TBNA联合BALB的诊断符合率明显高于二者的单独诊断符合率（P0.05）。
2.2 TBNA联合BALB检查的并发症
TBNA患者穿刺部位仅少量出血，无需特殊处理。所有患者未发生大血管出血、纵隔出血及感染。1例（6.2％）患者行TBLB时出现少量气胸，给予穿刺抽气后好转。
3、讨论
结节病的诊断最重要的指标是病理学结果，组织学检查发现“非干酪样坏死性类上皮肉芽肿”是诊断结节病的“金标准”。然而，肺部结节病大多非气管内病变，主要表现为双侧肺门、纵隔淋巴结肿大及肺内浸润，常规气管镜检查难以取到理想的组织用以检查确诊，纵隔镜、胸腔镜、开胸肺活检等手段因创伤大、费用高难以获得大多数结节病患者的认可。
TBNA技术由阿根廷医生Schieppati于1949 年首次报道，当时采用硬质气管镜进行穿刺，从此为气管镜检查开辟了一个新的领域，为纵隔内病变患者提供了一个方便、简易的诊断方法。随着软气管镜及其他仪器和各项操作技术的不断完善，TBNA 在临床工作中得到了广泛的应用，尤其在肺部恶性肿瘤的诊断符合率较高，对肺癌术前诊断分期、手术选择均具有重要意义，可以在很大程度上取代纵隔镜及开胸探查[2]。
国内王孟昭[3]等认为TBNA对纵隔良性病变的诊断帮助不大。Trisolini 等以及Bilaceroglu等报道TBNA可以明确50％以上的结节病及结核[4-5]。本组应用TBNA联合TBLB对已确诊的16例肺部Ⅰ期结节病进行检查，诊断符合率达到90％以上。其中TBNA阳性诊断符合率70％左右，TBLB获得阳性诊断40％左右，二者联合的诊断符合率明显高于二者的单独诊断符合率。
结节病是在某些致病抗原的刺激下，T淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞等浸润在肺泡内，形成结节病早期阶段―肺泡炎阶段。继而肺泡炎的细胞成份不断减少，而巨噬细胞衍生的上皮样细胞逐渐增多，渐而形成非干酪性结节病肉芽肿。后期巨噬细胞释放纤维连结素，成纤维细胞数目增加，周围的炎症和免疫细胞进一步减少以致消失，最终导致肺广泛纤维化。肺结节病Ⅰ期主要表现为双侧肺门及纵隔多组淋巴结肿大，TBNA技术可以从多组淋巴结的多个点直接取得标本，并马上送组织学检查，从而提高了结节病的诊断阳性率。同时，在并无明确肺部影像学改变的Ⅰ期结节病，由于其仍然可能存在肺部浸润，TBLB仍然能取到合适的标本明确结节病的诊断，二者联合应用，则能明显提高诊断阳性率。我们的结果表明，TBNA技术联合TBLB技术可以将结节病的组织学诊断阳性率提高到90％以上，是结节病诊断中值得推荐的一种内镜技术联合[6-7]。
需要指出的是，我们的经验表明，在进行TBNA时，最好选择三组以上的淋巴结进行检查，每组淋巴结不少于三个针吸活检点；由于肺部结节病最常侵犯下肺，TBLB时最好选择下肺基底段，每次不少于三块肺组织标本送检。
TBNA联合TBLB技术微创、安全，可局部麻醉下操作，并发症少，诊断阳性率高，是诊断肺部结节病安全、有效的方法。
