恶性肿瘤的综合治疗

一、肿瘤综合治疗的概念

肿瘤的治疗目前已经进入了综合治疗的时代，临床实践证明现阶段采用任何单一的治疗方法都常难以取得最佳的效果。因此，除一些早期肿瘤和个别特殊类型的肿瘤以外，绝大多数肿瘤的治疗原则是综合治疗。综合治疗的概念是根据病人的机体情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高肿瘤治愈率、延长生存期、提高病人生活质量。

正确理解和认识肿瘤综合治疗的概念及其科学内涵具有重要的临床实际意义，将会有助于为每一个肿瘤病人制定出合理的个体化综合治疗方案，以取得最佳的治疗效果。要正确理解和掌握肿瘤综合治疗的内涵，需要掌握以下几个基本要点：

（一）肿瘤的综合治疗要同等重视病人的全身情况和肿瘤的具体特征，才能避免片面性，减少决策失误。其一、如果在选择和制定综合治疗模式时只注重取得杀灭肿瘤细胞、缩小肿瘤体积的近期疗效，而不重视病人的全身情况和远期疗效，不注意保护病人的免疫功能和机体的正气，进行辩证论治，则可能会出现肿瘤是“小了”或“没有了”，但病人的身体也“垮了”或“残废了”的不良后果。其二，如果在肿瘤的治疗过程中，过分考虑和恐惧肿瘤治疗的毒副作用，而不重视肿瘤的种类、发展趋势和生物学行为等特点，不能正确认识“正”与“邪”的关系，在肿瘤细胞生长旺盛、外邪强盛的情况下，不敢及时采取正确的治疗方法有效地杀灭肿瘤细胞以祛邪，也不会取得最佳的治疗效果，甚至可能会使本来有可能治愈的肿瘤丧失治愈的机会。

（二）肿瘤的综合治疗不是手术、化疗、放疗、生物学治疗和中医药治疗等多种治疗方法的简单组合，而是一个有计划、有步骤、有顺序的个体化治疗集合体，是一个系统的治疗过程，需要手术、放疗和化疗等多学科有效地协作才能顺利完成。虽然综合治疗方案制定后不是一个机械不变的固定治疗模式，在具体诊治过程中可能会随着诊断的逐步完善和疗效的差异等予以适当调整，如术前制定的综合治疗方案可能会根据手术情况和术后病理检查结果予以适当调整，但每次治疗方案的调整都应有科学依据。

（三）肿瘤综合治疗的目的有根治性治疗和姑息性治疗两类。一旦确诊为肿瘤后，需要进行系统而全面的辅助检查，并初步评估出病人所患肿瘤的经验疗效和治疗目的，如果肿瘤有治愈的可能，就应以根治为目的，采用各种有效治疗方法予以积极治疗，千方百计地争取达到治愈。但由于现阶段许多晚期肿瘤的治疗属于姑息性治疗，以延长病人的生存时间、提高生活质量为基本目标，因此，在制定综合治疗方案时不仅要重视病人的近期疗效，更要重视病人的远期疗效和生活质量。

（四）并不是所有的肿瘤都需要综合治疗，有些没有播散的早期肿瘤和转移率很低的局限期肿瘤，单一治疗方法就能取得很好的治疗效果，一般就不需要进行综合治疗。如皮肤基底细胞癌的转移率很低，单一手术治疗就常能治愈，术后就不必选用放疗、化疗等进行综合治疗。胃粘膜内癌单纯手术切除的5年生存率接近100％，手术后也不必选用化疗和放疗等进行综合治疗。

二、肿瘤的综合治疗模式

肿瘤的综合治疗模式有多种，临床应用时应根据病人的全身情况和病人所患肿瘤的具体情况，合理选用适当的综合治疗模式，以求取得最佳的治疗效果。

（一）可以手术切除的局限期实体瘤

1、手术+辅助治疗的综合治疗模式：这种模式是最为经典、目前仍最常使用的肿瘤综合治疗模式。其基本的治疗策略是临床确诊为早期和中期肿瘤后，首先进行根治性手术切除肿瘤，术后根据手术情况和病理检查结果等合理选用化疗、放疗、生物学治疗和中医药治疗等进行综合治疗，以消灭体内可能存在的亚临床转移灶，巩固手术治疗效果，以最终达到治愈目的。该模式适应于大多数早期和中期实体瘤的综合治疗，一般来说，临床确诊为早期和中期的乳腺癌、胃癌、食管癌、大肠癌、非小细胞肺癌、宫颈癌等都常使用这种综合治疗模式。

乳腺癌是这种综合治疗模式一个成功的范例，临床确诊为早期和中期乳腺癌后，首先选用改良根治性手术等手术方式切除乳腺癌的原发灶和腋窝淋巴结等，术后根据手术情况、月经状态、激素受体测定结果和病理检查结果等合理选用内分泌治疗、化疗、放疗、分子靶向治疗和中医药治疗等进行综合治疗，以消灭体内可能存在的亚临床转移灶，最终达到治愈效果。目前的研究表明乳腺癌术后如果具有腋窝淋巴结转移、肿瘤直径大于1cm、低分化癌、血管癌栓和淋巴管癌栓等其中一项或多项时，就应考虑在术后使用内分泌治疗、化疗、放疗或分子靶向治疗等进行综合治疗，早期和中期乳腺癌采用这种综合治疗模式的5年生存率约为60-90％。

2、新辅助化疗和/或放疗+手术的综合治疗模式：这种模式的基本治疗策略是临床确诊为肿瘤后，先进行一定时间的阶段性化疗和/或放疗后再进行手术，术后根据手术情况和病理检查结果等进一步合理选用化疗、放疗、生物学治疗和中医药治疗等进行综合治疗，以争取达到治愈效果。

该模式的适应症主要有两类：

第一类是局部接近晚期的中期肿瘤，这类肿瘤确诊后由于肿瘤的原发灶肿块体积较大、或者已经有区域淋巴结转移等情况，直接进行手术切除难度较大，远期效果不理想，常首先进行2-3周期的阶段性化疗和/或一定剂量的阶段性放疗，待肿瘤体积缩小、区域淋巴结转移得到有效控制后再进行手术，术后根据病人的具体情况进一步合理选用化疗、放疗、生物学治疗和中医药治疗等进行综合治疗。如临床确诊为乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌、食管癌、大肠癌等的病人，如果存在有肿瘤体积较大、局部侵犯较重或淋巴结转移较明显等其中一项或多项时，都常采用这种综合治疗模式。

第二类是一些局部和全身播散性倾向较强的肿瘤，如骨肉瘤、小细胞肺癌和卵巢癌等，由于这类肿瘤的局部和全身播散性倾向较强，早期就常有明显的局部扩散和/或远处的亚临床转移灶，确诊后直接进行手术切除的远期效果不好，5年生存率较低，因此，常首先进行一定时间的阶段性化疗和/或放疗，待肿瘤的原发灶和亚临床转移灶得到有效控制后再进行手术，术后根据病人的具体情况进一步合理选用化疗、放疗、生物学治疗和中医药治疗等进行综合治疗。

这种综合治疗模式一个较成功的范例是骨肉瘤。由于骨肉瘤的全身播散性倾向较强，早期就常有远处器官的血行转移，临床确诊为骨肉瘤后，为了早日控制可能存在的亚临床转移灶，提高远期疗效，常首先进行阶段性的化疗和/或放疗，然后进行手术治疗，术后根据情况合理选用化疗、放疗和生物学治疗等进行综合治疗，骨肉瘤采用这种综合治疗模式的效果比确诊后直接进行手术切除的疗效有所提高，5年生存率约为40％。