胆囊息肉的临床表现与诊断

一、临床表现

胆囊息肉中40％的患者均无明显症状，其隐散性较强，不被人们发现，只有在B超体检时才发现，大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似，主要表现为右上腹轻度不适，伴有结石时可出现胆绞痛，常有腹泻、恶心、呕吐、厌油等消化不良症状，极少数患者有发热、黄疸，主要体征为右上腹区压痛，并向右肩及右后背部放射，较明显，对人体影响主要表现在消化系统异常，肝功能异常，并有8％～15％患者癌变。

一般认为，胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素，近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道，尤其在伴有结石时，癌变机率会明显提高。

二、诊断

胆囊息肉常用检查方法有B超、彩超、CT、核磁共振、胆道造影等，而最常用、最经济而且确诊率最高的方式是B超，对5mm者的检出率可达90％以上，诊断的灵敏度和准确率均较高。由于胆囊息肉体积较小，在CT及核磁共振检查中容易被遗漏，胆道造影是有一定痛苦及危险性，故极少应用。

胆囊息肉主要依靠B超检查诊断胆息肉，但常难以定性，临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难，如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉，位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病，而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细，病变处的粘膜改变，对区分良恶性疾病有一定价值。

三、鉴别诊断

(一)临床表现

大多数PLG及早期胆囊癌(GC)患者并无明显临床症状及体征。但PLG的平均发病年龄比胆囊癌小。

(二)超声特点

B超是胆囊疾病的首选检查手段。B超下胆固醇息肉与炎性息肉回声光团较小，表面光滑，且易多发。肿瘤、乳头状腺瘤的特点是回声光团较大。表面多数不光滑，或呈菜花状，常为单发，基底较宽。内窥镜超声对PLG与 GC检查的敏感性和特异性分别达到9O％ 以上。能够准确地反映病变的外形，肿瘤性病变轮廓光滑或结节状。内部为低回声;而非肿瘤性病变的轮廓呈颗粒状。内部为点状高回声。彩色多普勒显像技术可以监测病灶的血流情况。病变区高流速动脉血流是恶性肿瘤的重要征象。

(三)CT、PET

增强CT可根据肿瘤被造影剂浓染的深浅度变化与周围脏器逐一对比，从而得出早期GC局限性增厚的图像，对肿瘤更有诊断优势。口服胆囊造影CT可以形成较好的对比度，用以鉴别等密度的胆囊息肉样病变。许乙凯报告口服胆囊造影CT下体积较小的胆囊内充盈缺损可能是良性PLG，而腔内大结节(1、2cm)，尤其是胆囊壁局部增厚者。

则考虑恶变或GC。螺旋CT胆道造影和CT仿真内窥镜以及磁共振仿真内窥镜利用计算机软件功能，能够清晰地显示胆囊腔内息肉三维解剖结构的影像改变，具有较大的临床意义。Koh等利用氟一18标记的脱氧葡萄糖(FDG)行PET检查，发现胆囊良性病变(胆固醇息肉和假瘤)对FDG没有摄取，而恶性病变(腺癌)则对FDG 出现集中摄取。认为局部的FDG摄取是判断恶性PLG的唯一指征。

(四)肿瘤标志物

近年来发现P蛋白、bel-2蛋白在GC组织中的阳性表率明显高于胆囊腺瘤型息肉组织中的表达。Itio发现检测人体端粒酶逆转录酶水平可以提高对胆道肿瘤的诊断。有研究提示GC患者血清雌二醇水平异常升高的早期诊断中具有价值。Fan等在发现金属基质蛋白酶一2表达及其与金属蛋白酶组织抑制因子一2比值是GC早期诊断的重要标志，且与其侵袭和转移有关。

(五)病理检查

胆囊息肉样病变的病理特点:

①胆固醇息肉，外观黄色，乳头状，有纤细蒂，易摘落。镜下：上皮立方形，见较多吞噬脂质的泡沫细胞。

②炎性息肉，灰白色，壁厚，镜下：纤维结缔组织增生，有淋巴细胞，浆细胞浸润。

③腺瘤样增生，粘膜粗糙，见黄色疣状，乳头状物。免疫酶标记：CEA(-)，MC5(-)。

胆囊癌的病理特点　胆囊壁不同程度增厚，变硬，粘膜粗糙，癌肿与周围组织粘连并见肿大淋巴结，切面灰白色。镜下：癌组织分化好者有规则腺腔，癌细胞核深染，有散在核分裂象;分化差的出现瘤巨细胞。有的胆囊癌组织中见到多少不等的肠上皮化生的杯状细胞，免疫酶标记：CEA呈灶性阳性;AB-PAS和Calling阿尔辛蓝醛复红染色，酸性粘液和硫酸粘液出现散在阳性。

(六)其它

最近，Aoki通过立体显微镜染色对比技术检查胆囊粘膜结构，发现GC粘膜组织中网格样结构消失，呈粗大的颗粒状结构、粘膜平均最大血管直径在正常胆囊、慢性胆囊炎、胆囊癌中有明显差异，对癌与非癌性病变的鉴别有一定意义。