术前康复--为什么是决定手术成败的关键一步

以下文字由个人多年工作经验总结得之，可能与其他医生的看法不一致甚至有冲突，需要观者谨慎考虑，并根据实际情况决定是否接受。

很多患者在出现严重功能障碍、感到康复困难时，往往产生这样的困惑：为什么一样的伤病，相似的体质，有的人恢复的那样顺利，几乎是毫不费力，没有痛苦，自己痛不欲生却都不能前进一步？其实这个问题可能有很多解释，排除先天个人体质问题、受损伤程度等我们无力解决的问题以外，这里只说一下我们有可能左右的因素――术前功能。

是否具备合理的术前康复理念，是衡量整个康复观念是否先进的一个重要指标，只把眼光停留在手术本身或者术后康复治疗上是不够的，有时候，合理有效的术前康复可能对整个运动系统损伤的康复治疗过程产生决定性的影响。就像老话说看一个孩子的成长：“三岁看大，七岁看老”。同样的，看一个患者术前状态的优劣就能够大致预料其术后康复过程是否顺利，预后是否理想，可见术前康复的重要意义。

说了半天术前状态、术前康复，那么究竟是何种状态才算是良好的术前状态，又有哪些算是合理有效的术前康复呢？

对于肢体来说，基本功能无外乎：关节活动度、肿胀、疼痛、力量、本体感觉等。

在术后康复治疗过程中，对患者困扰最大的，也是最明显的功能障碍往往体现在关节活动度，也就是常说的灵活性上。作为最基本的功能，这是术前最需要解决的问题。实际工作中经常可见，有些患者出于节省时间，缩短病程的考虑，在功能受限、肿胀未消的状态下选择尽早接受手术。但是往往，这样仓促上阵，尤其对于膝关节交叉韧带损伤、肩关节肩袖损伤以及盂唇损伤的病例――却在术后出现了顽固的功能障碍，反而使病程大大延长，治疗过程中的痛苦和各方面的付出也大大增加。

这是怎么回事呢？对于关节（韧带，关节内软骨，关节软骨及其他附属结构）损伤来说，损伤后关节腔内外大量出血，关节肿胀、关节周围组织水肿（血肿）、疼痛等症状随即发生，因为关节内外压力的陡然增加及剧烈疼痛感的刺激，即产生了关节活动障碍。经过一段时间的保护性制动（支具制动或无支具制动），出血的倾向得以缓解，但是由于纤维细胞的存在，积留在关节内外的血液及炎性分泌物会像胶水一样将本该具有活动能力的各层组织粘到一起，导致功能障碍进一步加重。如此时接受手术，结合术中不可避免的新鲜出血，创伤的刺激会将纤维细胞的活性重新调动起来，导致纤维性粘连进一步发展，最终产生顽固的功能障碍，直至落下终生难愈的遗憾。

为了避免这种情况发生，我个人建议，尤其是针对于前面段落特别介绍的几类常见损伤的病例，最好在通过制动及休养后，将关节活动功能重新练至接近甚至完全正常，之后再考虑接受手术。这样，术后康复的进程可能会得以大大推进，术后康复时间的大幅缩短、痛苦的大幅减少，对经济、精力、情感等因素的付出也必将产生巨大的积极作用。

当然，术前关节活动度的康复也不是无条件的，对于反复产生的关节交锁、由于关节结构破坏导致的骨性阻挡造成的活动障碍、涉及关节周围以及关节内的不稳定的骨折、严重的神经、血管损伤等实际情况，还是建议尽快手术，以免延误治疗，对关节造成更大的破坏。

肿胀也是导致功能障碍的一个重要因素，其大致原理如以上段落介绍，在此不再赘述。理想的术前状态，“完全消肿”也是一个重要条件。由于经过一段时间的保护性制动，急性创伤期已过，出血倾向得以抑止，再加上尚未接受手术，关节内外并无任何固定物，几乎所有的理疗手段都可以尝试，消肿手段的可选择性多种多样，为加速消肿创造了更好的客观条件。在消肿的同时，也要尤其注意对受创关节的保护，防止过度活动或不当姿势的活动重复造成肿胀，也为手术维持了良好的组织条件。如果在接受手术前能够达到理想的消肿水平，对术后的康复进程也是一种巨大的推动。

肌肉力量对于关节的保护作用无需赘言，制动后既然不宜着急手术，就需要针对受损关节进行更加全面的保护。从急性创伤期开始，为了尽可能维持受损关节周围的肌肉力量，如绷劲、直抬腿、抗阻伸膝、抗阻屈膝、静蹲这一类基础科目就要在安全的框架内全面展开。所谓安全的框架，就是不能够引起损伤加重。应该说，绝大多数部位、类型和程度的损伤，都能够寻求到合适的方法，并能够通过训练将肌肉功能尽量维持在相对理想的水平。术前发达的肌肉力量，不仅仅有效加强了对关节的保护，也大大提升了术后康复的起点高度，另外对于避免术后肌肉“失用”现象的发生也有良好的作用。

本体感觉的训练具有一定的难度和危险性，如果损伤情况不允许，可暂不做重点要求。事实上、理想的肌肉力量是本体感觉的重要构成，对于多数患者来说，通过术前康复把力量尽可能练好是更加重要的任务。

充分具备了以上介绍的几种基本功能，就可以算作具备了理想的术前状态，但是这些仍然不够。术前，还要清晰了解保护性支具的正确使用（拐杖、夹板、护膝、三角巾等）方法；充分预习术后康复计划；对于术后康复过程中的困难，也要做好充分的心理准备；就连嗜好烟酒的习惯也要提前加以控制（酒精和尼古丁对损伤的修复有阻碍作用）。有备无患，这些简单的工作虽然不起眼，但是对于术后的功能都非常重要！

全面做好上述工作，就可以踏踏实实等待医院的入院通知了。

再次强调，不要以为术前康复是白白耽误时间，会影响工作云云。多年的工作经验表明：合理术前康复2-3个月，可能将术后康复进程提前半年以上！有时候部分患者甚至可能发现，通过科学有效的术前康复即恢复了绝大多数的功能，损伤已不再严重影响日常生活，这样术前康复就可以被认作是有效的保守治疗，最终帮助这部分组织条件优良的患者免除一刀之苦。

另外，根据个人的观察：对于膝关节联合损伤（交叉韧带合并侧副韧带以及半月板的损伤）来说，多数在一次手术中即解决所有问题的患者，会由于手术创伤过大导致术后康复困难。如果必要且具备条件，伤后可尽早接受副韧带修复手术，经过3个月左右全面功能锻炼后，再次手术修复交叉韧带以及半月板等结构，这样的患者虽然表面上经历2次手术，总体的病程仍会大大缩短，总体上痛苦也会减少很多。