小切口不阻断主动脉下心脏畸形矫治

在体外循环下修补简单心脏畸形己相当安全，乎术死亡率接近于零。日前，人们更加关注乎术对美容的影响，因而对乎术切日有更高的要求，小切口手术术应运而生。国内不少单位己经开展体外循环不阻断主动脉，心脏跳动或低温室颤下行心内手术[5]。作者将不阻断主动脉技术运用于小切口心脏手术中，在保证手术安全的前提下，以期简化手术程序，达到微创伤和美容效果。

临床资料 自1998年8月一1999年6月，72例小儿在我科采用下述方法进行了心内畸形修补乎术。其中男40例，女32例。平均年龄为4. 5岁(7月一12岁)，平均体重15. 6 kg( 7 -30kg)。56例室间隔缺损，其中膜部隔缺损32例，膜周缺损16例，干下缺损8例，缺损直径平均为7. 1 mm( 3- 15 mm) , 11例补片修补，余直接缝合。16例房间隔缺损，其中2例原发孔型缺损合并一尖瓣关闭不全，4例补片修补，余直接缝合。

外科技术

从胸骨角以下平第二肋软骨上缘至剑突与胸骨交接处作正中皮肤切日，长约4-8 c(根据体重而异)。向上翻开剑突，切除或保留。正中锯开胸骨体部，保持胸骨柄完整。于一肋间斜向外上剪断一侧胸骨(4岁以下小儿不必要)。小号撑开器撑开胸骨，切开心包，缝置心包牵引线，上下腔静脉放置阻断带备用。助手应用小拉钩将胸骨柄向上拉起，可较好显露升主动脉，缝置主动脉灌注管荷包缝线及插管。

常规方式上下腔静脉插管引流。连机转流，保持一定灌注压，简单畸形仅阻断上下腔静脉而不降低温度，不阻断主动脉，在心脏跳动下，经右房或右室切日进行修补，助乎抽吸术野充分显露畸形，但不得抽吸左心。对于须补片修补缺损病人宜适当降低温度，在室颤状态下进行畸形修补。注意传导束走行和卞动脉瓣膜位置，不可损伤。打结应用力均匀，不可与收缩心肌对抗，防止撕裂。关闭左心前应充分排气。合拢胸骨时，注意断端应尽量靠拢。

结果

全部病儿痊愈。皮肤切日长度平均为6. 8 cm( 4一8 cm}。平均转流时间为(21士20) min(8-58 min) ;平均手术时间(2. 1士0. 4) h(1. 1- 2. 5 h)。术后平均住院为4. 2 d( 3-6 d) o无呼吸功能不全、切口感染、传导阻滞及残余分流和大出血等并发症。病儿随访1-8月未见胸廓变形或感染。

讨论

常规胸骨正中切口是开心手术最常用切口，能良好显露心脏各部分及大血管起始部。但其缺点是留下永久性的大疤痕，给病人造成长期心理压力，尤其对于年青女性更是如此。为克服此缺点，我科开展了小切口手术。

国外有人采用小切口胸骨部分切开建立体外循环阻断主动脉下行心内畸形修补，并将其列入微创心脏乎术范畴。病例以房缺及室缺为主，对象是婴幼儿及小孩。乎术效果相当满意。但该方法存在一定缺点，因切口小致使升主动脉显露差，主动脉插管及夹阻断钳操作困难。

本改良技术特点有以下儿点:胸骨纵向部分锯开而不横断(5岁以下)，或仅一侧斜行剪断，这样术后胸骨稳定性好，术后疼痛轻。中动脉未阻断，心肌灌注充分，没有严重心肌缺血及缺血再灌注损伤。无须插主动脉冷灌注针及夹主动脉阻断钳，简化手术操作，加快手术速度。4术中如遇意外情况，可迅速改为常规切口，并不增加额外损伤。

国内不少单位己开展不阻断主动脉、心脏不停跳或低温诱颤下行心内畸形纠治。其优点是不致心肌严重缺血，并可防止再灌注损伤。同时，多家经验表明不阻断主动脉的情况下，只要注意排气充分，并不会造成气栓并发症。但由于心脏处于跳动状态，冠状静脉窦口回血及缺损口涌血，故暴露心内畸形相对困难。因此，要求术前诊断明确，术者解剖清楚，助手配合默契。

本结果表明采用改良的小切口技术施行简单心脏畸形手术可缩短手术时间，减轻术后疼痛和呼吸功能不全，促进术后早期恢复，缩短术后住院日，减少手术疤痕对美容的损害。