什么是小儿下肢痛？

小儿下肢痛可以是一时出现的轻微症状，也可能是比较严重的疾病，但均不容忽视。处于生长发育阶段的小儿下肢担负运动和体重，一旦发生异常较其它部位容易察觉，无论主观感觉痛苦或客观步态异常均能为家长及早发现。小儿的感觉异常受语言词汇少的限制往往不能准确描述，如对疲乏、不适或疼痛等等而笼统以哭闹、喊“痛”和不走路等表达。所以症状虽出现早，但需要尽早明确诊断给以恰当治疗。

小儿下肢痛是在门诊遇到的一大组疾病。在门诊短时间内协调诊断的方法之一是注意病儿的步态有无跛行和快捣步。同时留意其主诉下肢痛是单侧还是双侧。跛行在那一侧？固定在单侧的下肢痛伴有跛行得更应当引起重视。

小儿下肢痛的时间长短不定，短有几天、数周；长者数月、数年。发作的方式是偶尔间断疼痛还是持续性疼痛，这对诊断也有帮助。持续性疼痛且发病时间较短的更是诊断严重疾病的线索。

疼痛可局限于下肢任何部位，髋关节疼痛可放射到膝关节。病变部位可包括从髋关节向下到大腿、小腿直至足部。当全面检查肢体的长度、关节的活动范围、肌肉有无萎缩、局部肿胀、压痛等等，始不致漏诊。当然定期随诊，争取能有一段观察的过程，这对明确诊断是不可缺少的。

常需鉴别的疾病：

1、髋关节急性一过性滑膜炎：这是一种原因不明的无菌性滑膜炎症和关节积液。学龄前儿童发病较多，常在发病前有上呼吸道感染的病史，临床表现特点是症状重而体征相对较轻，所谓症状重是病儿不肯下地走路而引起家长的焦急。髋关节活动首先程度较轻，加之常有向同侧膝关节放散性疼痛（Hilton’s定律），常误导医生拍照膝关节X线片而忽略了髋关节的病变部位，导致诊断不及时。X线平片可见髋关节的关节囊有不同程度的膨胀，无骨质变化。经过不负重卧床休息数日可痊愈。值得注意的是股骨头缺血性坏死的病儿早期表现与本病相似。有的学者称髋关节急性一过性滑膜炎病儿4％左右实际上是Legg-Perthes病的初期阶段，宜作随诊证实。

2、股骨头缺血性坏死（Legg-Perthes病）：本病好发于男孩，男女之比为5：1。病因不明，主要是血管学说，如静脉回流受阻；Gershuni的股骨头过大的学说，即头臼关节不吻合致关节软骨面营养缺陷和负重不匀；Bleck的血液粘度学说，指血液粘度增高而造成的循环障碍；以及生长停滞学说，即有学者发现患本病的病儿每伴有身体矮小，体重较正常同龄儿轻而疑有内分泌障碍。总之，缺血因素占上风，但如何引起缺血则不明了。临床的主要表现为髋关节疼痛，跛型和髋关节多方向活动受限，以内旋活动受限突出。X线片可明确诊断。

3、膝外翻：3岁以前常发现有膝内翻，即O型腿。而3岁以后逐渐形成膝外翻，即X型腿，这是小儿诉说下肢痛的最多见的原因。其中有的主诉是足尖内指、易跌跤。症状的轻重与畸形的严重程度有关。踝间距在5厘米以内的多属发育性，即大腿肌肉发育尚不足以维持膝部的稳定和正常的解剖关系，随生长而自行矫正；踝间距在5～10厘米者每为佝偻病所致，有时需在治疗佝偻病的同时辅以支具矫正；踝间距在10～15厘米以上者应注意有无全身性疾病如抗D型佝偻病佝偻病等，宜在治愈疾病的基础上再行截骨矫形手术。

4、胫骨结节骨软骨炎（Osgood病）：发病年龄平均在10～12岁，常有踢球、跳高、跳远运动史，局部隆起有压痛。目前认为本病已不属骨软骨炎而是髌腱在胫骨结节连接处的积累性损伤所致的异位化骨。疼痛局限，可单侧或双侧。暂停运动，戴“护膝”局部制动多可自愈，很少需手术治疗。

5、胫骨疲劳性骨折（“应力性骨折”）：平时缺少运动而突然长时间过量锻炼可致本病。骨的弹性正常，而肌肉反复牵拉和踏地动作所致。病变为局限性骨皮质不连续，X线片上可见细微的骨折线和新骨形成。胫骨和跖骨为好发部位。主要表现也是下肢局部疼痛。

6、足舟状骨缺血（Kohler病）：局部疼痛，避痛性跛行，局限性压痛，X线片典型的局部骨密度增高和变形可作出诊断。行走石膏保护6周可自愈。第二跖骨头栓死（Freberg栓死）疼痛和跛行与足舟状骨密度增高，节裂甚至有游离体。行走石膏保守治疗多可自愈，偶需伸展截骨术。

7、甲下骨疣：多因足趾外伤后引起。外观异常、局部疼痛和避痛性跛行。X线照片末节跖骨背部隆起，突出软组织以外可协助明确诊断。手术切除肌疣，保留甲床可治愈。

8、跟骨后方疼痛（跟骨骨突骨骺炎）：X线所见的骺密度较高，系正常表现。本病为跟腱在跟骨附着处的积累性损伤或对调换后又后跟鞋和平底鞋的不适应。垫高鞋跟2～4周多自愈。

9、骨样骨瘤：肿瘤特点为体积小，疼痛重，常需服止痛剂。X线照片上常可见瘤穴，闪铄造影可见热点。手术切除症状立即消失。

10、生长痛（Growing pain）：常见于4～8岁女孩，多在晚间出现症状，白天消失，诉双下肢痛，症状不加重，无跛行。应注意的是，诊断“生长性下肢痛” 除靠上述病史，体检，随诊和排除其他方法外，重点是对全身性疾病，如白血病引起的骨疼痛；局部性疾病如骨样骨瘤和小儿常见的肌间血管瘤（局部有边界不清的肿物和压痛，血管造影可定位，了解病变范围）作鉴别诊断。

11、各类关节炎症：受累关节红肿、疼痛、体温升高、关节畸形，疼痛部位固定（风湿和类风湿性关节炎常累及上下肢多关节）。白血球、血沉、抗链“O”、C反应蛋白、类风湿因子等辅助检查异常。

在日常骨科门诊中小儿下肢痛的病人很常见，绝大多数病儿经保守治疗可解除病痛，如何从较多的可自愈的病种中不漏掉个别严重疾病至关重要。

我们认为符合以下三点者多为功能性，可自愈：

1、疼痛位置不固定，多为双下肢均受累；

2、疼痛发生在剧烈活动后，以下午和夜间为主，休息后（晨起）消失；

3、无局部肿痛，全身无发热。