眩晕的分类及诊断

眩晕根据病变的解剖部位，大致上可将眩晕分为两大类：前庭系统性眩晕（系统性眩晕）和非前庭系统性眩晕（非系统性眩晕）。前庭系统性眩晕又分为前庭周围性眩晕、前庭中枢性眩晕。在我国前庭周围性眩晕占绝大多数，占73％--87％，前庭中枢性眩晕占7％--10％，非前庭系统性眩晕占,5％--15％。

一、前庭周围性眩晕

前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起，包括良性阵发性位置性眩晕，梅尼埃病，前庭神经元炎，迷路炎，外耳道及中耳病变（外耳道耵聍、急性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷、耳硬化症、慢性中耳炎内耳并发症（瘘管形成）等。

良性阵发性位置性眩晕：

又称内耳耳石症，德国居3大眩晕发病率之首位，发病年龄30-60岁，以老年人最常见。内耳耳石由于头部改变重力作用而移位，刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震。当处于某种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，数秒至数十秒。眼震呈旋转性或水平性，持续10-20秒，无听力障碍，重复变换头位可诱发。头位或体位试验阳性可能是唯一的体征。本病是一种自限性疾病，预后良好，大多数患者几天或数月后渐愈，一般6-8周缓解。诊断此病需慎重，注意与眩晕常见原因相鉴别。Hallpike操作法用于诱发疑诊良性发作性位置性眩晕患者的眼震。患者坐姿，头转向一侧45度（向左或向右），检查者站其背后，抱住患者的头快速后仰（这是为了最大限度刺激后半规管），使之仰卧在诊断台上，头部悬在诊断台外面，操作过程中颈部不转动，操作完成后，检查者仍要扶着患者的头部，让其注视检查者的鼻部，同时观察患者的眼至少20秒。然后再将患者恢复到坐姿，头转向另一侧重复上述的操作。

正常人在Hallpike操作法中会诱发出几个眼震，当操作完成时眼震消失。良性发作性位置性眩晕患者不仅在运动中会出现几跳眼震，而且操作结束后仍会有眼震。眼震通常是旋转性的。多数良性发作性位置性眩晕只累及一侧，进行Hallpike操作时只有患耳在下方时，才会出现位置性眼震。严重情况下，当对侧耳向下进行这种操作时会出现同样的情况。偶尔双侧受累。

有人指出，良性发作性位置性眩晕还具有以下三个特征：

①患者从悬垂位开始到出现眼震至少有几秒的时间间隔（潜伏期）；

②当头部保持不动时，眼震迅速达到最大强度，然后慢慢减弱直到消失，全过程通常为10-15秒。

③当重复进行该操作法时，眼震强度逐渐减弱。如在Hallpike操作法中出现眼震，但没有上述的全部特征，那么可能为其他疾病，而非良性发作性位置性眩晕

二、前庭中枢性眩晕

前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。

1、听神经病损：例如听神经瘤、桥小脑角病变（肿瘤、蛛网膜炎）、听神经损伤（岩锥骨折）或中毒性损害。

2、脑干（延髓、桥脑）病损：血管性和肿瘤性病变、脑干脑炎、延髓空洞症、多发性硬化、前庭神经元炎、第四脑室肿瘤及囊肿。

3、小脑病变小脑蚓部肿瘤、小脑损伤、小脑脓肿。

4、大脑病变颞叶肿瘤或血管病变、颞叶癫痫。

5、颈椎病变或后循环缺血颈椎肥大性改变及颈椎间盘突出、颈部鞭索样损伤。

三、非前庭系统性眩晕

患者常诉述头昏或头重脚轻、眼花等，而无外境或自身旋转的感觉。

包括：

1、眼性眩晕如眼外肌麻痹、屈光不正、先天性视力障碍等。

2、心血管病变如高血压、低血压、心律不齐、心力衰竭等。

3、其他全身性病变全身中毒性、代谢性、感染性疾病，各种原因引起的贫血，心因性眩晕及自主神经功能紊乱等。

常规检查：

通过神经系统检查、耳科和内科的检查，有助于了解病变部位及程度，甚至可推断其病因。

1、神经系统检查必须进行常规的神经系统检查，重点注意以下几点：

①自发性眼球震颤多提示存在器质性损害，且一般不出现在非前庭系统性眩晕。可为水平、垂直、旋转等，应观察其方向、振幅、速率及持续时间。

②自发性肢体偏斜包括闭目难立征（即Romberg试验，正常可维持30-60秒钟，若出现摇摆、数秒钟内倾倒或移步为阳性）、指误试验（又叫偏指试验，手臂伸直以食指触碰正前方检查者的手指，先睁眼，后闭眼重复之，其偏指方向与自发性眼球震颤的方向及倾倒方向一致）、闭目前进的步行偏斜。此外，还应当注意有无眼底水肿及颅内压增高征。

2、耳科检查应检查外耳道、鼓膜、中耳、鼻咽部，注意有无耵聍阻塞外耳道，有无中耳炎及耳硬化症，疑有迷路瘘管时须作瘘管试验。

3、内科检查应注意有无高血压或低血压、心律不齐、心力衰竭，有无贫血、全身感染、中毒、代谢紊乱的体征。

特殊检查：

1、诱发性前庭功能检查包括冷热实验、旋转试验等。由于这些检查需要特殊的条件和设备，且费时较多，往往不为患者或医生所接受；况且，这些检查均可引起自主神经反应，如恶心、呕吐、多汗，乃至休克，不能用于重危患者，更使其应用受到限制。

2、眼震电图（ENG）眼震电图能对眼震作精确的定量测试，可以记录各种自发性眼球震颤，并通过各种诱发试验记录视动性、位置性、凝视性、温度性等眼震。作为客观资料，有助于对眩晕、眼震、前庭系统疾患进行鉴别诊断。

3、其他心电图，乳突、内听道、颈椎摄片，脑电图，颈颅多普勒（TCD），脑干诱发电位，头颅CT或磁共振（MRI）等检查亦常用于病变的定位和定性。

实际上，临床工作中多以有无眼球震颤、自发性肢体偏斜（闭目难立征、指误试验）、闭目前进的步行偏斜作为检查内容。

前庭功能检查的主要进展

前庭诱发的肌源性电位（VEMP）：1996年由张连山的研究小组在国内首先报道VEMP的临床检查，作者对VEMP的临床研究进行系统总结。

椭圆囊功能检查与球囊功能检查相似，也取得一定的进展，可以通过主观垂直视觉（主观水平视觉）检查进行，正常值可为-3°~+3°该方法对于椭圆囊急性病变较为敏感，如椭圆囊功能损失严重，代偿后仍可残留异常的主观垂直视觉。

冷热实验对水平半规管功能评价较局限。冷热实验为非生理刺激，只相当于0.003Hz的旋转刺激，冷热实验的结果评价水平半规管存在盲区。现较多关注前庭高频刺激的应用，如摇头眼震检查（HSN）、甩头实验（HTT）和前庭自旋转检查（VAT）

临床特点

1、病史的重要性：具有眩晕症状的疾病种类繁多，而客观体征却较少。因此，病史在诊断中有重要价值。真实、详细的病史还可提示进一步检查的方向。病史特点：由于眩晕仅是一种主观症状，各人对其理解、体会、描述有很大差别，有人甚至将眩晕与头昏、头闷胀、头重等不适混为一谈。因此应详细了解眩晕的性质、程度、时间、诱发因素、伴随症状以及可能引起眩晕的有关病史，包括神经科、内科及耳鼻喉科的有关病史。

前庭系统性眩晕有旋转、摇晃、移动等运动幻觉，非前庭系统性眩晕只是一种头部不适感，如头昏、头重等。由于前庭核与耳蜗核在脑干中相距较远，往往仅其中之一受损，故眩晕伴听觉症状或耳蜗症状支持周围性眩晕的诊断。明显的自主神经症状常伴随前庭周围性疾病。

2、前庭系统性眩晕（亦称真性眩晕）与非前庭系统性眩晕的区别在于，前者表现为有运动幻觉的眩晕，例如旋转、摇晃、移动感，多有眼球震颤、肢体偏斜、倾倒及指物偏向，还可能有耳鸣或听力减退；而后者大多数无真正的旋转感，不伴有听力减退及眼球震颤，耳鸣亦不多见，持续时间随原发疾病而异，多有原发疾病的症状与体征。如仍难确定，可进一步作前庭功能检查来加以鉴别。系统性眩晕常有前庭功能异常，而非系统性眩晕则大部分无明显的前庭功能异常。