手术重建听力

日常生活中，听力减退非常多见，居各类残疾之首，我国约有2780万，是影响人们身体健康和生活质量的重要因素。听力与语言交流是人们认识世界的重要手段，声音是如何被人类感知的呢？声音从外界经外耳道、鼓膜振动、中耳内的三块听小骨、内耳听觉细胞、听神经、大脑听觉中枢形成听觉通路，其中任何一个部位发生病变都引起听觉功能减退，俗称“耳聋”。根据听力受损的程度，又可分为轻度、中度、中重度、重度和极重度聋。通常听力减退分为传导性聋、感音神经性耳聋、混合性聋。传导性耳聋因外耳、中耳传音结构异常所致，如外耳道狭窄或闭锁、鼓膜穿孔、中耳炎、中耳胆脂瘤、听骨链异常等；感音神经性聋因内耳、听神经及中枢病变所致，常见病因如遗传性耳聋、先天性耳聋、老年性耳聋、噪声性聋、耳毒性聋、突发性聋、听神经及中枢病变等。耳聋的治疗主要有药物治疗、佩戴助听器、手术治疗等。轻度耳聋对患者生活影响较小，本文重点介绍几种传统及最新的听力重建手术。

听力重建手术是用手术的方法对各种原因引起听力损失的重建，传统手术主要针对传导性聋和混合性聋，如外耳道成形术、鼓膜修补术、听骨链重建术、内耳开窗术等，针对不同的病因采用不同的手术方式。先天性或外伤性外耳道闭锁和外耳道肿物，可行外耳道成形术和外耳道肿物切除术，打通外耳道，使声音能由外界传至鼓膜，就可提高听力。外伤性或中耳炎引起的鼓膜穿孔可行鼓膜修补手术。对中耳畸形、分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤、耳硬化症等中耳病变患者，术中首先探查明确病变范围，对分泌性中耳炎可行鼓膜切开置管术，改善中耳通气引流中耳分泌物便可提高听力；对中耳炎和胆脂瘤必须术中清除中耳病变后才考虑行鼓室成形术，可以一次手术，也可以根据病情分二次手术。对于听骨链中断或固定的患者可以使用适当的人工听小骨，相当于在声音的传导通路上架桥，声音便可从外耳通过桥梁传导至内耳，从而改善听力。对耳硬化症患者，在镫骨切除后，行镫骨底板开窗并植入一种特殊的人工听骨，通常即可获得良好的听力重建。搭建桥梁所用的材料可以是自体骨头，也可是各种人工材料，如聚乙烯、特氟隆、生物陶瓷及合金等，由于人体的异物排斥反应，目前临床常用的钛合金人工听骨效果非常好，易塑性、质量轻、排斥反应小、效果良好，部分病例术后可接近正常听力水平。武警总医院近年开展一期乳突开放术+人工听骨重听力建术+鼓膜修补术，取得很好的治疗效果，并且缩短住院时间，节约患者的住院费用，受到好评。

但传统的手术方法在临床工作中还不能解决所有的耳聋患者的听力问题，如外耳道闭锁术后再次闭锁、中耳炎患者合并不同程度的感音神经性聋、重度及极重度的感音神经性聋、听神经通路病变等，这些需要新的高科技手段带进行人工听觉植入术。目前临床上有几种新的手术方案可以提高听力，如人工耳蜗植入术、振动声桥、骨锚式助听器植入、电声联合刺激、中脑及脑干植入等。

人工耳蜗能代替内耳中已受损的毛细胞功能，把声音转换成电信号，经听神经纤维传至大脑产生听觉，能帮助重度和极重度感音神经性聋患者获得或恢复听觉，是目前国际医学界公认的唯一能使重度感音性聋患者恢复听觉的方法，使患者从无声世界走向有声世界。人工耳蜗手术需要专业的大夫进行术前评估、术前训练、手术、术后调试及听力语言康复等全套工作程序，需要由一组专业人员及患者和家属共同配合来完成。人工耳蜗可以帮助各种年龄（大于1岁）双耳重度耳聋患者，对儿童患者应尽早接受手术，不要错过学习语言的黄金时期，以获得更好的康复效果。人工耳蜗植入术在国外应用30余年，国内也有约20年，技术成熟，产品性能稳定，都是按终生使用设计。语前聋儿童术后言语康复时间相对较长，需要数月甚至数年进行言语康复，可以进入正常学校学习，能唱歌及进行言语交流。而语后聋成人术后经过数周时间的言语康复就能进行简单的言语交流，甚至开机当天就能听懂。当然对人工耳蜗也应该有合理的期望值，有少数病例术后效果不如意，影响人工耳蜗植入效果的因素包括：耳聋时间的长短、发生耳聋时的年龄、手术植入时的年龄、致聋的原因、内耳听神经纤维情况、言语康复训练情况等。

振动声桥技术被认为是最成功的中耳植入式听觉辅助装置，在欧洲和美国已广泛应用于临床，2010年进入我国并开始在临床应用。外界的声音信号被振动声桥外部处理器采集、处理、编码，以无线电波的形式透过头皮传递到体内植入体，并将信号传导到漂浮质量传感器，并最终由传感器转换为机械振动传导至内耳。若传感器固定在听骨链上，直接带动中耳结构，产生并放大听骨链的振动，提高感音神经性耳聋患者的听力；若传感器固定在圆窗膜，并直接振动内耳淋巴液，传送并放大内耳振动，这是振动声桥独特的直接驱动技术。由于绕过外耳和中耳直接驱动内耳，振动声桥取代了外耳和中耳的功能，又被称为“人工中耳”。振动声桥以其传音和扩音的双重功能，对传统手术不能解决的传导性耳聋和混合性耳聋，振动声桥是一种很好的选择。

骨锚式助听器是一种通过骨传导方式改善听力的一种植入式助听装置。骨锚式助听器性能优越，植入简单，在国内外有较广泛的应用。通过声音处理器的麦克风接受外界的声音，经过一个电磁转换装置，将声能转换为机械振动，并引起颅骨内的钛螺钉高效振动，通过颅骨振动传导至内耳引起内淋巴液波动，从而刺激了感觉毛细胞。骨锚式助听器植入术适用于那些不宜接受传统的听力重建手术的双侧传导性或感音神经性耳聋患者以及传统的骨传导助听器效果不理想的人群，如先天性外耳道闭锁、双侧中耳炎、双侧耳硬化症等；单侧传导性耳聋患者、混合性耳聋患者、感音神经性耳聋患者，使其获得双耳立体听力。

科技发展日新月异，听力重建术也必将得到进一步发展，如微创技术在人工耳蜗植入手术中的应用，保留耳蜗残存毛细胞的功能，声电联合刺激植入技术都大大提高术后效果，而且大脑内听觉中枢听觉装置的植入技术如中脑植入和脑干植入技术，也在国外已经处于起步阶段。总之，目前的人工听觉植入技术还不能解决所有的听力问题，而且已经开展的技术在临床应用过程中还会遇到新的挑战。