关节镜技术的应用

关节镜技术已应用近90 年。在矫形外科临床, 初期主要用于半月板检查与手术, 现在可以在任何一个稍大的关节进行微创手术。微创手术意味着损伤小, 保护更多的组织结构与功能, 缩短术后恢复时间。关节镜的出现带动了关节外科微创技术的应用与提高。随着设备的完善, 其优势将更明显大于传统手术方式。

关节镜在关节影象学检查中的优越性：关节影象学检查包括X- 线关节造影、B 超、CT、MRI、关节镜。关节镜能够直接观察病变, 其它只作间接反映, 虽然容积、表面三维重建技术能够再现检查部位如关节、椎管内部立体结构, 但仍然属于间接的手段。关节镜的附属设备及支持软件可以提供量化的数据, 明确功能性病变属性、器质性病变的程度和病变周围反应性改变。另外关节镜可以进行组织活检。

关节镜在运动系统治疗中的优越性：关节镜可以在轻度干扰健康组织结构与功能的情况下, 在很小的区域和通道内操作, 检查直视条件下无法观察的隐蔽部位, 直观性强、创伤小, 最大限度避免关节滑动装置粘连, 利于其功能迅速恢复。

目前可以应用于关节置换以外几乎所有关节疾患的辅助治疗。

关节镜在临床中的应用

一、膝关节

膝关节表面被覆软组织少, 便于内窥镜系统操作。初期关节镜应用于关节结构和半月板、交叉韧带病变观察, 明确诊断后行直视式手术。现在可以进行各种微创滑膜、韧带、骨与软骨手术。膝关节镜的发展带动了其他关节镜的问世和应用。

(一) 、半月板: 在诊断半月板某些部位损伤方面, 关节镜比造影和MRI 差。造影对于评价膝关节后内侧结构优于前者,MRI 对于半月板损伤整体诊断阳性率也高于关节镜 , 这可能是关节周围的韧带、滑膜等组织限制其拓展视野, 使周边病变不能被直接发现, 需要设备的进一步升级完善, 比如加入关节内超声检查设备等。对比传统半月板切除术, 关节镜微创治疗可以保留更多有生理功能的半月板、切除尽可能多的病变组织, 更好的清除影响关节功能恢复的病理因素、提高手术质量。传统手术加重机体的负担, 使恢复时间延长、功能锻炼推迟, 并可能加重局部损害, 导致术后关节粘连、遗留不同程度功能障碍, 关节镜的微创技术具有明显优势。

( 二) 、交叉韧带: 交叉韧带尤其是前交叉韧带的尽快修复对于关节功能恢复具有显著意义。损伤早期肢体的保护动作不利于进行关节特殊物理检查, 尤其是在伴有骨折等情况时, 及时应用关节镜检查和治疗可以减轻患者痛苦, 减少继发病变、促进早期恢复功能。针对陈旧和新鲜的韧带完全断裂, 均可以在关节镜下进行髁间窝成型术及韧带重建术, 目前应用较多的有骨- 腱- 骨挤压螺钉法重建前后交叉韧带 、自体/异体肌腱/人工韧带重建前后交叉韧带等。转向自如的镜头, 帮助我们清楚地看到韧带起止点, 建立骨通道、完成挤压螺钉固定工作。由于后交叉韧带的重建技术难度比前交叉韧带大。加上髁间窝的局限性和前交叉韧带的遮挡, 对其重建更需要良好的视野, 往往需要增加后侧手术入路, 如进行传统手术, 将导致膝关节后侧软组织大面积剥离, 而且不能取得理想显露效果, 使用关节镜进行后侧显露就可游刃有余。另外针对韧带不完全断裂, 利用镜头可以清晰地辨别损伤部位, 使用刨削器等特殊工具使其变平滑, 加用射频技术使松弛的韧带紧缩。在关节镜基础上应用的射频技术, 对关节软组织损伤修复也具有良好的帮助。

( 三) 、膝关节骨损伤修复: 目前已用于关节内细小的骨折、骨性关节病等诊治。对于关节内的骨折如: 髁间嵴撕脱骨折、胫骨平台骨折可以在关节镜下直接固定, 或者利用其扩大监视范围, 显示直视下不易观察的部位, 避免扩大切口增加创伤。骨性关节病是退化性疾病, 针对该病的治疗包括关节冲洗术、清扫术、成型术、截骨术等。由于患者就医的态度日渐积极, 我们需要处理的早期病变也就更多, 使用关节镜可以更加贴近患处对病变组织进行处理。青年时期膝关节不恰当的穿刺可使退化过程提前到来, 相比之下退化性关节应当更加小心保护, 关节镜的微创技术是合理的选择。

( 四) 、感染性、非感染性关节炎: 关节镜可以用于化脓性关节炎治疗。慢性滑膜改变的疾病如: 风湿类风湿关节炎、痛风性关节炎、滑膜性软骨瘤病、结核、肿瘤、色素绒毛结节性滑膜炎等疾患均可以利用关节镜确诊和治疗。

二、髋关节

髋关节手术要更加减少软组织破坏, 因股骨头对缺血的耐受性非常差。使用关节镜可以对股骨头缺血坏死与滑膜软骨瘤病等进行治疗。针对前者的治疗具有损伤小、准确、有效、简便的优点。镜下死骨清除、髓心减压、植骨、带血管蒂骨移植等操作更加清晰细微, 并能检查关节内各个部位组织变化而不破坏圆韧带。针对骨性关节炎、类风湿关节炎、关节盂唇破裂等能够进行镜下滑膜切除、退变软骨修整、破裂关节盂唇局部切除、直视下关节腔内冲洗治疗。特别是滑膜软骨瘤病明确诊断后, 清除游离体是一件困难事, 不可能为取净它过大扩展切口, 镜下操作则是良好的解决办法。由于髋关节是一个典型的杵臼关节, 连结紧密而且表面软组织发达, 进行关节镜操作要有很高的技术。在Arthroscopy 杂志1987 年的年度评论中指出: 由于技术复杂, 充满危险性, 髋关节镜应该仅由经验非常丰富的关节外科医生来操作。即使这样并发症仍然高出膝关节很多, 髋关节与膝关节并发症之比为1.6％:0. 775％, 因此在开展这一技术之前要很好的学习。

三、肩关节

已经开展的有肩周炎松解术、肩袖损伤修补术、肩峰成型术和滑囊切除术等治疗手段。辅助性肩关节镜的优点在于可直接观察和处理肩肱关节和肩峰下关节内病变, 明确诊断, 指导手术方法

选择, 术后康复快。其中对于肩关节前方不稳定的治疗, 传统的开放手术现在多数可在关节镜下得到解决, 并且可以早期康复锻炼, 并发症少, 最终疗效与开放手术几乎相同。在诊断方面, 关节镜是上盂唇前后向撕裂( SLAP) 损伤可靠的定性诊断手段, 比MRI 与CT 均佳。

四、腕、肘关节

肘关节结构简单, 并且体表软组织较薄, 有助于关节镜应用。包括游离体摘除术、磨损塑型术、骨赘切除术、关节囊松解术的桡骨头部分切除术等, 减少了因为开放手术引起的制动时间长、再粘连的问题。腕关节由尺桡骨、腕骨、韧带和软骨构成, 结构相对复杂, 具有滑膜、韧带、软骨、三角软骨等结构, 开展关节镜技术有些难度。国内目前为止实际应用较少但仍然是成功的。这两个关节共同点在于: 毗邻的血管神经或者肌腱等滑动装置与可以进入关节的穿刺点很接近, 容易造成上述结构的副损伤。已经成功开展的腕关节诊疗项目有腕管松解、滑膜软骨瘤清除、三角软骨相关处理等, 特别是针对舟状骨骨折的镜下植骨内固定术, 创伤小、血供破坏少, 有利于骨折愈合。在腕关节慢性疼痛性疾病的诊断中。关节镜与关节造影相比更利于明确腕关节疾患的确认, 对于明确三角软骨撕裂的效果最佳。

五、踝关节

该关节功能同膝关节一样以承受躯体重量为主, 在关节镜的使用机会上居第三位。常采用前内和前外入路, 后侧与前正中较少。作为负重关节, 尽量减少行走时疼痛是疾病治疗的主要目的, 原则上与在膝关节应用的适应证与禁忌证基本相同。实际应用中如滑膜切除术, 关节融合术等与传统方法相比同样具有损伤小、痛苦小、切除均匀合理、术后并发症少的优点。

六、指( 趾) 关节

这一类关节细小, 关节镜技术的应用相对少些, 目前在国内还未见报道。国外已经有在跖趾关节、拇指及其他中等大小指间关节利用直径在2mm 以下关节镜进行软骨等手术的治疗病例。

关节镜手术适应证: 关节内滑膜、软骨病变, 如结缔组织病、退化性疾病等。关节内的损伤。关节游离体。其他手段不能明确诊断者。关节镜手术虽具有损伤小、恢复快的特点, 但是关节仍然面临人为的破坏, 医源性损伤发生率约0. 05％ , 可能在此基础上发生的关节镜源性关节病在提醒我们注意关节镜技术正确应用。除了必须掌握的适应证与禁忌证外, 还要认真学习关键技术。操作者本身的治疗态度, 手法和熟练程度非常重要。治疗态度是关键, 医生要客观地依据镜下结果分析病理状态谨慎施治, 防止主观臆断。