脑转移瘤的放射治疗

常规放射治疗

对脑转移瘤的放疗还存在许多争议，如全脑放疗还是局部放疗，病灶全切后是否需要行放疗以及放射剂量等。一部分回顾性研究证实，手术加术后放疗并不能减少复发和延长生存时间，另一部分研究则得出相反的结论。目前多数学者认为，虽然外科手术在脑转移瘤的治疗中占有重要地位, 由于大部分脑转移瘤是多发的，手术切除每一个转移灶甚至尚未发现的病灶无疑是不可能的，术后仍要放疗，因此放疗适应于多数病人，是仅次于外科治疗的另一种常用手段。适应证有：①脑转移瘤术后；②对放疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌；③对放疗较不敏感的肿瘤，如非小细胞肺癌、肾上腺肿瘤、恶性黑色素瘤；④预防性头部放疗: 适用于极易发生脑转移的小细胞肺癌和非小细胞肺癌，已成为肺癌标准治疗的重要部分，研究发现可显著降低脑转移的发生率和死亡率。

最常使用的是全脑放疗(Whole Brain Radiotherapy，WBRT)。由于脑部CT和MRI检查与尸检结果相似，即CT及MRI不能发现的脑转移瘤还是少见的，加上全脑放疗可引起痴呆等并发症，因此也有人主张局部放疗。近年来，更多单位使用调强适形放疗设备，在全脑放疗30～40Gy后，局部加量10～20Gy。

放疗使用的剂量计划各家不一。由于放疗可引起早期(发生于放疗开始后的数天内，如头痛、恶心、呕吐、发烧等)和晚期（如痴呆、共济失调等）放射反应，已不主张使用大剂量的放疗方案，一般主张行分次放疗，总剂量不大于50GY，每天小于2GY，于1个月内完成。单次大剂量的方案已被否认。近年来，全脑放疗导致的认知功能障碍倍受关注，不断推出了多种改良的放疗方案，其中研究最多的就是避开海马的全脑放疗技术（Hippocampal Avoidance WBRT）。而作为改善记忆功能的一种新药memantine(美金刚)已经开始在放疗中和放疗后使用，效果显著，推荐于放射治疗3天之内开始服用，每天20 mg，共24周。

研究发现瘤周细胞对放疗敏感，肿瘤核心区细胞因处于缺氧状态而对射线不敏感，使用放疗增效剂可增加缺氧细胞对射线的敏感性，从而提高治疗效果。非小细胞肺癌颅内转移瘤全脑放射治疗时，可选用莫特沙芬（motexafin），对乳腺癌颅内转移瘤患者全脑放射治疗过程中加用放射治疗增敏药物efaproxiral。

许多前瞻性研究发现放疗2周时约43％～64％患者开始显效，放疗剂量≥25Gy时66％患者症状缓解。一般讲，单纯放疗本身可延长脑转移瘤病人的平均生存时间4～6个月，对个别病人可延长生存时间12～24个月，若结合激素等治疗效果更好。近期的随机对照研究发现，单一病灶手术切除后或放射外科治疗后结合全脑放疗显著提高生存率。对少于4个转移灶的患者，放射外科治疗后结合全脑放疗可显著提高颅内病灶的控制率。多个RTOG临床研究提示良好的放疗效果常与下列因素有关：①KPS（Karnofsky

Performance Scale）≥70；②未发现原发肿瘤或其已得到控制；③病人年龄60 span=岁；④仅有脑部转移。

立体定向放射外科(Stereotatic Radiosurgery)

包括伽马刀、直线加速器放射外科（X刀和射波刀或赛博刀）、粒子束刀（质子刀和重粒子治疗），其中以伽马刀应用较多。伽马刀治疗脑转移瘤与普通放疗的原理不同，前者是通过一次性大剂量射线达到病变组织并损毁之，后者则主要依靠组织对射线的敏感程度，通过射线达到抑制肿瘤生长的目的。伽马刀在治疗脑转移瘤上有较广的适应证，近年来应用放射外科治疗脑转移瘤有增加趋势，1类证据支持立体定向放射外科联合全脑放疗治疗可以手术切除的单发转移灶，2B类证据支持单独使用立体定向放射外科治疗数量有限的脑转移瘤。但是，对体积较大的脑转移瘤（直径3.5cm），伴有明显占位征或出血者，外科手术仍应首选。资料证实，伽马刀治疗脑转移瘤的局部控制率为80％～90％，平均生存时间为8～11个月，对单个脑转移瘤，其治疗效果与手术加全脑放疗相似（图68-6）。Adler治疗33例，共52个转移灶，其中27例曾行常规放疗，随访5.5个月，发现局部控制率为81％，KPS评分：改善为21％、无变化49％、减退30％。华山医院神经外科在1993年10月到1995年12月间，应用伽马刀治疗206例脑转移瘤病人（501个病灶），年龄28～78岁（平均57岁），男女之比为2.7:1，单病灶占48％，3个病灶以上者占33％。平均剂量中心为41±8Gy（11～70Gy），周边为22±4Gy（10～53Gy）。伽马刀治疗前或后，20％病人接受全脑常规放疗，51％接受化疗，33％接受原发肿瘤外科治疗。并随访24～39个月，结果显示：肿瘤的局部控制率为93％，原位复发率为1％，平均生存时间为8.5个月。虽然手术加术后放疗在治疗单个脑转移瘤的效果已被肯定，但伽马刀治疗因其创伤小、住院时间短等优点逐步被患者所接受。伽马刀术后可能出现的主要并发症是脑水肿的加重（与容积效应和治疗剂量有关），经脱水和激素等治疗往往可以控制。同手术一样，伽马刀并不能预防颅内出现新的转移灶，为此多数人主张于伽马刀术后辅以20～30Gy的全脑放疗，但争议很大，因为有研究发现伽马刀之前放疗、同时放疗和单独伽马刀治疗对平均生存时间没有显著影响。

射波刀（Cyber Knife）是一种新型放射外科手段，因其可以采用分次治疗的方法，常用来治疗某些较大肿瘤，且肿瘤内的剂量分布差异较小，对某些重要部位如脑干内肿瘤可提高照射剂量，且术后不良反应轻（图68-7）。华山医院于2008年1月至2011年7月采用射波刀治疗单发脑转移瘤67例，随访12～45个月，平均26个月，1年的肿瘤局部控制率92％，2年的肿瘤局控率85％。1年的 OS（总生存率，overall survival）为100％，2年的OS为71％，3年的OS为12％。平均生存期为20个月。治疗多发脑转移瘤20例，1年的肿瘤局控率为87％，1年的OS为93％，平均生存期为16个月。