更年期激素替代疗法的利弊?

女性一般于40 岁以后开始出现卵巢功能减退, 引起雌激素不足, 最终导致绝经前后一系列躯体和精神心理症状。由于寿命延长, 女性一生中有1 /3的时间是在绝经后期度过的, 为了提高老年妇女的健康水平和生活质量, 激素替代疗法(HRT) 已越来越成为不可缺少的保健和治疗手段。自20 世纪60 年代至今,关于更年期HRT 的基础、临床、流行病学研究发展很快, 人们对它的认识也有了较大的变化, 对其安全性为关注, 特别是HRT后引起恶性肿瘤的风险性一直是研究的热点。那么到底应用激素替代是利大还是弊大? 结合研究的展与人们观念的改变, 我们可以从中得到一些启发。

1、对绝经问题及HRT的认识

早期人们对HRT 适应症的认识是无选择性的, 认为只有好处没有坏处, 随着经验技术的提高, 认识的内容发生了变化, 知道了以前并未注意的HRT 的禁忌症和慎用症。通过实践发现, 合理的HRT 能明显缓解和改善更年期综合征,并能有效预防心血管病和骨质疏松症等,因此病例的选择和适应症的掌握是非常重要的。

2、HRT 的益处

2.1治疗更年期综合征

HRT 能很好地缓解短期或长期的更年期综合征, 如血管舒缩症状, 阴道及其他泌尿生殖器官症状和心理或情绪变化。有报道,50％以上绝经后妇女有潮热、盗汗及失眠等症状, 用药8 周的有效率为90％～95％。

2.2预防绝经后骨质疏松

绝经后妇女每年丢失2％～3％的皮质骨和5％～8％的髓质骨, 结局即严重的骨质疏松症( PMOP) , PMOP

最常引起髋骨骨折。妇女一生中髋骨骨折的危险性大于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的危险性总和, 因此PMOP 成为HRT 的主要治疗目的之一。雌激素和骨细胞相互作用,调节着控制骨质再形成的细胞因子网络。HRT 可防止骨质过快丢失, 从而稳定了骨密度, 减少骨质疏松性骨折的发生。采用HRT 6 年以上者,髋骨或腕骨骨折危险可减少50％, 椎骨畸形发生率减少90％, 一旦HRT 停止, 骨质丢失又会加速。

2.3预防冠心病

绝经后因雌激素缺乏, 血脂代谢失调, 易诱发动脉粥样硬化, 使得绝经后妇女冠心病(CHD) 发生率明显增高。HRT补充生理需要的雌激素,从而维持正常的血脂代谢, 对心脏有保护作用。

2.4预防阿尔兹默病

阿尔兹默病(AD) 是最常见的一种老年性痴呆, 女性多患。人脑内具有记忆功能的海马状突起中含有雌激素及其受体, AD 患者中血清硫酸雌酮(绝经后妇女体内主要的雌激素) 水平较同龄妇女低。目前神经学研究、动物行为研究和人群调查研究均提示雌激素可能对改善AD患者的认知功能和情绪有益。有人用计算机测试认知速度和认知的准确性, 用正离子发射断层测脑糖代谢, 也发现雌激素可在一定程度上改善认知与记忆功能,有抗衰老的功效。一些研究证明HRT与AD存在剂量―――效应关系, 认为雌激素使用时间越长、剂量越大、效果越好。但这必然增加副作用, 限制其使用, 影响治疗效果,矛盾由此产生。

3、HRT的弊端

目前研究显示, HRT 对绝经后妇女血压与血糖无不良影响, 但对高血压、糖尿病患者应用HRT 尚需谨慎监测。长期应用HRT 是否致癌,这是人们最关心的问题。目前认为,HRT 不增加生殖道鳞癌的危险, 可能不增加卵巢癌、宫颈、阴道癌的发生。但总的来看, 研究结果中HRT所引起的癌症风险是增加的多、降低的少。

3.1冠心病

1998 年以后, 7 个关于已患CHD 绝经后妇女用HRT 预防其再发( 即二级预防) 的大规模临床试验HERS、ERA、WHI 均发现HRT对CHD 无益, 且增加静脉栓塞及乳腺癌的发生。因此, 目前普遍认为HRT 不应用于CHD 的一级与二级预防。

3.2乳腺癌

应用HRT 的时间长短与乳腺癌的发生有一定的关系。国外一调查表明, 使用HRT 的妇女患乳腺癌的风险每年递增2.3％。尽管如此, 5年内患乳腺癌的风险仍然较低。目前人们较为倾向于使用HRT 10 年以下者不增加患乳腺癌机会, 而10 年以上者,患病风险系数仅增加1.3％～1.5％。也有学者认为, 由于使用HRT 妇女能定期做预防性乳腺检查,因此能及时发现早期、局限的癌灶, 预后较不使用者好,因为后者发现时多为晚期。乳癌的高危人群及乳癌患者采用HRT 应慎重, 长期使用HRT 者, 定期随访是十分必要的。

3.3子宫内膜癌

使用雌激素替代治疗可能增加子宫内膜发生癌变几率是人们最早也最为关注的一个问题。单纯使用雌激素进行替代治疗使子宫内膜发生癌变,曾一度使雌激素的使用下降40％, 后来, 随着孕激素的周期性加用, 似乎解决了这一问题。但事实并非如此, 只能说是部分解决了, 因为大量的研究证明,尽管加用孕激素后子宫内膜癌发生率较单纯使用雌激素明显降低, 但并不能完全将雌激素致癌风险降至与非HRT 使用人群一样。但是这类内膜癌患者大多数诊断为I、Ⅱ期,经正规治疗5 年存活率80％以上。当前HRT 的主流方案为雌孕激素联合应用, 定期地防癌检查是必要的。

综上所述, 在应用HRT 的过程中, 出现了一些矛盾现象, 能否合理地分析处理这些矛盾, 使患者达到最佳的效果,同时尽量避免不良反应的发生, 是整个工作成败的关键。

4、个体化的施治原则

过去半个世纪的临床应用已经证明了HRT 对缓解更年期综合征及预防绝经相关疾病的积极作用, 但也发现了其严重的副作用及禁忌症和慎用症, 可以说HRT 是一把双刃剑。正确使用HRT 的关键就是严格掌握其禁忌症、慎用症、用药方式和剂量。因此, 临床上实现HRT的个体化给予是保证其安全性和有效性的基础。个体化原则要求医生在做出选择的时候要运用普遍与特殊、一般与个别关系的原理, 针对特殊人群的风险性,

权衡利弊决定采用HRT 及制定具体的方案。

5、以系统观为指导

系统是由相互联系、相互作用的要素按一定结构组成的具有特定功能的统一的有机整体。系统不是要素的简单机械的相加, 构成系统的要素之间由于相干性作用,使要素构成系统后的功能特性发生了质的变化, 出现了单个要素所不具有的新的特性、新的运动规律。现代医学模式认为, 病人是完整的“社会―心理―生理”的有机统一体,可以看作是一个系统, 一切不良刺激、不恰当的生活方式、行为和环境因素均可导致疾病的发生。治疗上也强调用综合的方法,不单注重临床症状的改善, 更注重提高病人的生命质量, 达到身心的综合健康。因此, 目前世界卫生组织正在积极倡导多层次干预的方法, 建议在临床上应考虑HRT及其配套药物、营养定量分析与补充、保健品摄入控制、环境激素或有害物质控制、运动定量指导、康复治疗、生活习惯指导以及精神心理辅导等综合措施。并逐步建立更年期妇女保健质量保证体系。更年期妇女涉及到内分泌科、妇科、内科、神经科、骨科及老年科等内容,因而全面系统地解决更年期相关问题的必由之路是在医院联合多学科共同开展更年期门诊, 建立设备齐全、专业服务于中老年妇女的保健综合指导中心, 并在中心内实现质量保证体系。