髋关节陈旧性骨折并脱位偶遇阵发性睡眠性血红蛋白尿症

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）是一种由于1个或几个造血干细胞经获得性体细胞PIG-A基因突变造成的非恶性的克隆性疾病，临床上主要表现为慢性血管内溶血，造血功能衰竭和反复血栓形成。新疆维吾尔自治区中医医院骨科陈平波

1、发病机制：

关于PNH的发病机制，Dacie提出的双重发病学说是被普遍认可和接受的假说。首先，造血干细胞在一定条件下发生突变，产生GPI缺陷的PNH克隆；其次，由于某种因素（现多认为是免疫因素），发生造血功能损伤或造血功能衰竭，PNH克隆获得增殖优势，超过正常克隆。

起初认为CD55在PNH的红细胞溶血中有重要作用，并以此来解释PNH的红细胞对补体的敏感性。然而，单纯CD55缺乏并不能导致溶血，这在先天性CD55缺乏症患者中得到了证实。1990年发现了1例先天性CD59缺乏症患者，其表现出众多PNH的典型表现，如血管内溶血、血红蛋白尿和静脉血栓，因此，目前认为PNH的典型表现-血管内溶血和血栓是由于CD59缺乏所致。

2、诊断：流式细胞术诊断

流式细胞术是诊断PNH的金标准，可以对PNH血细胞进行定量分析。最常用的是抗CD55及CD59抗体，加入流式细胞仪后可以与细胞表面CD55及CD59特异性的结合。而未被CD55、CD59结合的细胞即为PNH细胞。通过显色分析可以确定CD55ˉ、CD59ˉ的细胞数量。

3、治疗

常规治疗主要是控制溶血发作，如右旋糖酐、碳酸氢钠、肾上腺皮质激素等免疫抑制剂，以及雄激素刺激血细胞生成。长期血红蛋白尿可导致缺铁。铁剂可使活性氧产生，PNH细胞对氧化损伤很敏感，易诱发血红蛋白尿。肯定缺铁后应从小剂量开始治疗，为常规剂量的1/3～1/10，仍有反应者应停用。输血除能提高血红蛋白，维持组织需氧，尚能抑制红细胞生成，间接减少补体敏感的红细胞。

抗凝治疗

静脉血栓是PNH最重要的并发症，主要在腔静脉和颅静脉，约50%的PNH患者发生过静脉血栓，且约1/3由于血栓致死。

典型病例

一、入院情况：

患者徐某某，男性，60岁，以“右髋关节疼痛伴活动受限1年”为主诉于2014年8月4日由门诊收入院。X片示：右髋关节陈旧性骨折并脱位。查体：T:36.5度，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/60mmHg；专科检查：右髋关节轻度肿胀，活动受限（屈曲70度，后伸10度，外展10，内收20度，内旋20度，外旋20度），纵轴叩击痛阳性，右四字试验阳性，患肢较健侧相对长度短缩约100px，患肢肌肉轻度萎缩，肌力3级，患肢末梢感觉血运正常。患者既往患有阵发性睡眠性血红蛋白尿，故初步诊断：右髋关节陈旧性骨折并脱位、阵发性睡眠性血红蛋白尿。

实验室检查：

根据患者病史，症状体征，为进一步明确诊断予完善相关检查，查：

全血细胞分析+网织红细胞计数（红细胞压积 0.16L/L，血红蛋白 49.00g/L，淋巴细胞绝对值 0.73*10^9/L，平均红细胞血红蛋白量 37.40pg，平均红细胞血红蛋白浓度 299.00g/L，平均红细胞体积 125.20fL，单核细胞百分比 11.70%，中性粒细胞绝对值 1.22*10^9/L，血小板计数 114.00*10^9/L，红细胞 1.31*10^12/L，红细胞分布宽度（CV） 20.80%，红细胞分布宽度（SD） 93.60fL，白细胞 2.30*10^9/L）

大生化（总胆红素 52.70umol/L，天门冬氨酸氨基转移酶 147.40U/L，总蛋白 64.60g/L，球蛋白 19.66g/L，直接胆红素 7.00umol/L，间接胆红素 45.70umol/L其他各项指标无明显异常） ,凝血测定（APTTR值 1.32，D-二聚体 2.50ug/ML） ,酸溶血试验（-）,血涂片（-）,尿含铁血黄素定性试验（+）,溶血四项（-）。

血液相关检查回示异常，故请血液科会诊回示：建议查CD55，CD59，检查结果回示：CD55：68%，CD59：42.6%，明确诊断为：阵发性睡眠性血红蛋白尿，建议转血液科治疗，患者同意转科。

二、转往血液科

患者转入血液科后根据病情给予降低胆红素，保肝，给予抑酸护胃，给予甲泼尼龙静点免疫抑制治疗，给予输注洗涤红细胞（3次总计6U）支持治疗，期间血清铁 3.00umol/L，铁蛋白 25.31ng/ml，钾 3.34mmol/L同时补铁，补钙，补钾治疗，同时口服中药治疗，示方如下：

方1：炙黄芪60g 当归9g 党参20g 炒白术12g 茯苓9g 甘草9g 白芍9g 川芎9g 丹参30g 茵陈30g 薏苡仁15g 熟大黄9g 7剂 每日1剂

方2：茵陈30g 醋香附9g 柴胡9g 茯苓9g 郁金9g 生地黄12g 熟地黄12g 麸炒薏苡仁20g 泽泻9g 山药15g 酒萸肉12g 盐补骨脂10g 仙鹤草20g 白花蛇舌草30g 炙甘草9g 6剂 每日1剂 水煎口服日二次。 经过治疗患者现胆红素（总胆红素 16.90umol/L，非结合胆红素 13.50umol/L，结合胆红素 0.50umol/L）及网织红细胞（网织红细胞百分比 5.43%，网织红细胞绝对值 0.15*10^12/L）水平明显下降，血红蛋白明显上升（红细胞 2.68*10^12/L，血红蛋白 88.00g/L，）。于2014年8月27日转入我科。

三、转回我科：

患者转入我科后于2014年8月29日在全麻下行“右髋关节陈旧性骨折并脱位人工全髋关节置换术”，整个手术顺利，麻醉满意，术中诊断同术前，术后收住ICU。查：体温：36.8℃，心率：80次/分,呼吸：20次/分,血压：98/59mmHg。专科检查：术后伤口对和好，干洁无渗血渗液，周边无红肿热，趾端感觉血运可。因患者基础情况差，术后ICU病区，予以抗生素静点预防感染，低分子肝素预防血栓形成，法莫替丁抑酸护胃、氨溴索化痰，及补液对症处理。

术后为补充血红蛋白，输O型悬浮红细胞1.5U，为补充凝血因子，输O型新鲜冰冻血浆250ml,输O型去病毒新鲜冰冻血浆270ml。输血过程顺利，无发热、皮疹等不良输血反应。

术后观察患肢末梢血运及动脉搏动，抗生素静点防止术后感染，低分子肝素预防血栓形成，及术后补液对症处理，肢体气压治疗消肿，拍患肢X片，了解患者病情，术后予以定期伤口换药，伤后愈合良好。并同时口服中药，

示方：免煎生地黄 (10g/袋) 1袋 免煎升麻 (6g/袋) 1袋 免煎白蔹 (10g/袋) 1袋 免煎栀子 (10/袋) 1袋 免煎黄连 (3g/袋) 1袋 免煎关黄柏 (6g/袋) 1袋 免煎当归 (10g/袋) 1袋 免煎赤芍 (10g/袋) 1袋 免煎射干 (6g/袋) 1袋 免煎大黄 (3g/袋) 1袋 免煎甘草 (3g/袋) 1袋 免煎金银花 (10g/袋) 1袋 免煎石决明 (30g/袋) 1袋 免煎鸡血藤 (15g/袋) 1袋 免煎黄芪 (10g/袋) 1袋 7剂 每日1剂 水冲口服日二次。

出院前查全血细胞分析（红细胞 2.23*10^12/L，血红蛋白 76.00g/L），较入院前明显好转，于2014年9月10日出院时患者伤口对和好，干洁无渗血渗液，周边无红肿热，趾端感觉血运正常，右髋关节活动度（屈曲，后伸，外展，内收，内旋，外旋）明显改善。由于术后时间较短，完全恢复至正常活动度，还需出院后积极进行功能锻炼，嘱患者1.在活动时髋关节屈伸不能90°，不坐矮凳，不做下蹲动作，不过度内旋或外旋下肢，不侧身睡觉。2.尽量避免以下动作：翘二郎腿；入厕时坐便桶过低，或沙发过矮。