实用脊髓损伤康复学

励建安 许光旭主编，人民军医出版社，2013-1正式出版本书近100万字，分7章详细阐述了脊髓损伤发展现状与进展，常见导致脊髓损伤的疾病，脊髓损伤的检查、评估方法，脊髓损伤急性处理与外科治疗策略，脊髓损伤后常见合并症与并发症处理，脊髓损伤的康复治疗以及脊髓损伤的特殊问题等内容。 本书指导性、实用性和可操作性强，可供康复科、骨科、神经外科、泌尿外科等从事脊髓损伤康复的医务人员参考使用。河南中医学院第一附属医院康复中心张廷峰

实用脊髓损伤康复学-前言

脊髓损伤是自人类诞生以来就有的伤病。公元3，000年前由于脊髓损伤引起的截瘫见于古埃及Edwin Smith医生的羊皮纸外科著作。其后希波克拉底（Hippocrates）描述牵引治疗的作用。 脊髓损伤是指脊髓受到外力作用或者内环境的病理改变，导致脊髓组织受压、缺血和坏死。其病因不仅是外伤，也包括炎症、感染、机械性压迫、先天畸形等诸多因素。脊髓损伤的原发性功能障碍包括运动障碍（肌肉瘫痪）、感觉障碍（丧失、减弱和异常感觉）、排泄障碍（神经源膀胱与神经源肠）、性功能障碍、自主神经体系失调以及呼吸障碍（高位损伤）；继发性功能障碍包括压疮、感染、疼痛、痉挛和挛缩、异位骨化、自主神经过反射、泌尿系统结石、深静脉血栓、复合型区域性疼痛综合征、心理障碍、儿童发育畸形等。可以说，脊髓损伤是临床涉及范围最广的综合症。 由于脊髓损伤的原发性和继发性障碍的广泛性，必然和临床多个学科有十分密切的联系，包括骨科、神经内科、神经外科、泌尿科、儿科、急诊科等；也包括营养科、呼吸科、临床心理科、精神科、妇产科、生殖医学、中医科，针灸科等。在康复医疗团对中不仅包括康复医师、康复护士和康复治疗师，也涉及到矫形技师和康复生物工程专家，心理咨询专家、社会工作者等。脊髓损伤是最严重、最复杂的临床综合症之一，也是导致残疾的主要因素之一。患者的损伤多数延续终生，康复医学科是患者功能改善和获得生活独立的关键学科，也是伴随患者一生的医学专业。 脊髓损伤康复已经得到国际普遍公认。许多患者取得了良好的功能恢复和突出的成就。例如今年31岁王嘉鹏，12岁时脊髓损伤，双下肢截瘫，通过康复训练，自学了大学英语课程，1998年考取设在挪威的世界联合学院，成为该校第一位中国大陆留学生。1999年参加第36届国际残疾人滑雪比赛，获得了两枚金牌。此外还担任了多家跨国公司的高管，例如阿坤纳斯（中国）董事长兼首席执行官。以其经历为素材创作的18集电视连续剧《撑起生命的蓝天》在全国播出。国内外这类自强不息，康复后出类拔萃的脊髓损伤患者层出不穷。 本书的主要目的是针对脊髓损伤的功能障碍，全面阐述临床、功能评估和康复治疗体系，着力强调内容的实用性。参加本书撰写的都是国内相应领域的知名专家。许光旭主任在本书的撰写和组织工作中投入了大量的精力。英国的王大觉教授和国际脊髓损伤学会前主席El Massary教授为本书的质量提升做出了重要的贡献。他们是本书的脊梁。 本书适用于从事脊髓损伤康复的康复医师、康复治疗师和康复护士，也适用于骨科、神经内科、神经外科、儿科和其他与脊髓损伤处理相关医务人员。作为一本教科书，可以用于脊髓损伤康复方面的教材。作为一本工具书，可以作为脊髓损伤患者功能障碍的医

疗和护理专业人员的实用工具。 作为国内第一本脊髓损伤的实用技术专著，虽然全体作者的主编都竭尽全力，但是错误和不当在所难免。我们衷心地期待各位读者对本书的内容提出宝贵的意见。我们希望能够不断改进，使本书最终成为国内这个方向的精品。 励建安 2012/9/20

周士枋：序

2011年世界卫生组织和世界银行联合发布和正式出版了”世界残疾报告”的文稿,对残疾的定义理念有了新的界定。过去对残疾,我的理解是一种\"结果”,即遭受先天或后天各种因素伤害,并经临床及康复治疗后所存在的功能障碍。现在新的定义为:”残疾(功能减弱或丧失)是人类的一种生存状态”，并称这种状态”几乎每个人在生命的某一阶段都有暂时或永久的损伤；而进入老龄的人将经历不断增加的功能障碍\"。这样就把残疾的概念大大延伸至几乎是某一个人,特别是老年人。接着报告继续指出\"残疾是复杂的,为了克服残疾带来的不利情况而采取的各种干预措施也是多样的和系统的,并且会随着情境的变化而变化”。以上这些内容是对每一位康复医学工作者的鞭策,它不仅扩展了我们的工作范围和对象,并且要求我们在业务的深度和广度上有更高的追求:即除了在康复治疗中无论是理论或技术都要不断精益求精外,还要求对临床各科基本知识和进展也要有较多的了解; 更要对与康复医学相关领域且关系密切的如生物学,物理学,机械学等有一定的了解。 脊柱脊髓损伤后的康复治疗是康复医学中极为重要且重点关注的内容之一。随着各种天灾(包括地震、海啸、极端气象改变等)、人祸（包括交通事故、战争、各种暴力等）意外事件的频发，脊柱损伤的发生率正以惊人的速度增加；且由于生命科学发展很快所带来的抢救及时、诊断快速、临床治疗技术的提高，使成活率显著增加，从而进一步突出了对功能恢复的需要，康复治疗的任务日趋严重。脊柱损伤后的康复治疗涉及面广,几乎牵涉到康复医学的方方面面。然而在失神经支配后功能恢复的基础理论方面，由于运动功能恢复的机制极为复杂,至今尚未彻底了解，包括脊髓神经的再生和影响因素、功能重塑等尚需要作进一步研究和关注。近年来干细胞移植已成为热点,为了提高干细胞移植的成功率,不仅从干细胞来源选择和植入途径有新的措施,植入后的处理上更是倍加注意,除尽力促使成活并诱导与原有神经元形成突触外,还要注意防止生长过度而形成肿瘤!以上这些都是需要倍加关切。

近年来进展较快的其他方面还有： 1、康复生物标志物的发展：生物标志物在临床已受到高度重视,如由于蛋白质学研究的进展,肌钙蛋白（troponin）取代了其他酶学指标,成为诊断心肌梗死最为敏感的重要标志物；又如C-反应蛋白已成为某些炎症的预测指标；其他生物标志物有细胞活素(cytokines)包括白介素(IL)家族、肿瘤坏死因子如TNF-等；各种递质(mediators)如一氧化氮、前列腺素等；生长因子如转化生长因子（TGF）、胰岛素样生长因子（IGF）、成胶原细胞生长因子（FGF）等；酶类如基质金属蛋白酶(MMPs)、聚集蛋白聚糖（aggrecan）等；有对炎症起调节作用的转录因子Sox-9、NF-γB和AP-1等；还有某些神经递质与功能可塑性之间关系密切，如多巴胺、乙酰胆碱（对认知和记忆极为重要）等。以上这些标志物都与很多康复治疗（含脊柱损伤）对象直接或间接相关。充分利用这些生物标志物可以对患者的诊断和治疗起到有针对性的引领（早发现、早治疗）或促进作用（按照

生物标志物指标的变化，修正或改变治疗方法或剂量）；然而，在康复医学界尚未对生物标志物有足够重视。为此，美国匹茨堡大学康复部创造了一个新词“Rehabilomics”（这里的后缀-omics是指用来整合生物标志物的相关研究），强调了与康复医学的密切相关性和重要性（Wagner AK.PM R 2011;3:S28-S30)。 2、机器人辅助运动治疗在康复治疗中已得到应用：有关促进功能恢复方面,既有常规的功能锻炼,还有功能性电刺激包括硬脊膜外电极陈列电刺激等；更有机器人装置辅助运动治疗,配合虚拟场景的视听觉反馈,进一步提高了治疗效果。机器人的进展日新月异，先是机械手，电动手，智能手，以后是上肢机器人，下肢机器人等陆续上市并且与功能性电刺激相结合,在外观上、动作精细度和准确性上不断改进和提高，在改善生活质量方面有显著成效，已应用于康复界,受到欢迎。但由于价格高昂，尤其是上、下肢机器人，普及尚有困难。 3、互联网，物联网以及航空航天定位系统在康复医学中的应用：将人体内各脏器的生理、病理功能的各种信号、信息，包括肌群的收缩功能，以至虚拟或真实人像，采取各种方法采集，然而通过互联网以至物联网传递、发射、接收和显示给相关的康复治疗人员，后者可以清晰地及时了解患者的当前状况，并适时提出相关忠告或意见，最终提高了康复治疗效果，且预防在进行社区治疗时可能发生的意外例如跌倒或心绞痛发作等。这一理想的沟通形式正悄然地进入康复大家庭中。远程传递范围正通过航空航天技术的全球定位系统GPS，特别是我国的北斗定位系统的建立（可和GPS联网兼容）而大大扩展。当前需要强调的是如何减少信号干扰，增加可传出的信息内容，以及相关设施的小型化、价格的合理化等。 4、从病情诊断来说,既要有临床诊断,还要有功能诊断：诊断是为了更好地全面了解患者的情况、指导治疗。有关脊柱损伤后原有的功能诊断仅强调了运动，至1992年增加了感觉评定,对脊髓完全性损伤和不完全性损伤进行了界定，并将改良Frankel评分改为ASIA评分，临床应用广泛，明显提高了康复治疗效果。2009年美国脊柱损伤学会（ASIA）和国际脊髓学会（ISCoS）以及其他相关团体，组织了由7个欧美国家，32名相关专家（其中美国专家14名）集体撰写了脊柱损伤后自主神经功能含膀胱功能的国际评定标准，以补充原有标准的不足，要求全球推广。我国仅有部分省市医院采用，目前正在逐步推广中。 5、中、西医康复治疗技术的应用：这是我国的重点要求。至目前为止，推拿、针灸、拔火罐、熏蒸疗法等已得到较为广泛应用，中草药在预防和治疗一些并发症中也受到重视，中医的辨证用以提高康复治疗的质量等，但均尚缺循证医学资料，是我们共同努力的目标。

为不断提高康复治疗质量和效果，人才是关键，而一本高质量的专业用书或参考用书是必不可少的。我对一本好书的评价是：从内容上要求具有基础性、前沿性、知识性、实用性和兼容性，并特别强调实用性和兼容性。对实用性无容置疑，除操作上可行，并对一些临床常见的病症作深入的阐述；对兼容性这里包含理论和实践的兼容、中-西医的兼容、常规治疗和最新治疗方法的兼容和临床与研究的兼容。从文字上要求可读性，最好是图文并茂。本书由励建安、许光旭教授担纲任主编，张宁、殷国勇教授任副主编，并有众多国内专家联合编写，我深信可满足以上要求。可以作为专业治疗指导用书，对

其他专业、学科也有参考、帮助。 乐以为序！ 周士枋於南京