颈动脉狭窄的外科干预

颈动脉狭窄(粥样硬化性)是一种常见于中老年人的脑血管疾病，临床上可以引起缺血性脑血管疾病如短暂性脑缺血发作，甚至脑梗死等。粥样硬化斑块本身可引起动脉狭窄，同时斑块脱落的微栓子引起的脑动脉栓塞是更重要的发病因素。

颈动脉狭窄会造成哪些缺血性脑血管疾病呢?

1、短暂性脑缺血发作(TIA)：TIA是指局灶性脑缺血导致的突发短暂性神经功能碍障，在发病后24小时内恢复。临床表现为突发上肢或/和下肢无力，暂时性肢体麻木，一过性单眼视力丧失等。TIA是脑梗死发生前治疗的黄金时机。

2、可逆性缺血性神经功能碍障(RIND)：RIND为局灶性脑缺血所导致的神经功能碍障超过24小时，可在数日~3周内恢复。

3、脑梗死：是缺血性卒中的总称。脑梗死则是局灶性脑缺血引起脑组织缺血性坏死，导致不可逆的神经功能碍障，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。

事实上，由于观念和条件所限，我国相当多的TIA 病人往往忽视必要的系统检查，最终导致脑梗死的发生。所以，对可能由颈动脉狭窄所致的TIA 病人，须进行以下检查：

1、颈动脉超声检查：可初步判断有无颈动脉狭窄和狭窄程度。

2、磁共振血管造影(MRA)：MRA对颈动脉狭窄有高度敏感性和特异性，但常规MRA评估狭窄程度往往过高。

3、CT血管造影(CTA): CTA重建的三维立体图像可以从不同方向、不同层面、不同角度观察颈动脉狭窄。

4、数字减影血管造影(DSA)：DSA是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，在判断狭窄的部位、范围、程度方面优于其他检查。其缺点是有一定创伤。

怎样才能防止颈动脉狭窄发展成为脑梗死呢?一般可采用外科治疗和内科治疗。

内科治疗首先应对卒中危险因素如高血压、糖尿病和高脂血症等采取预防性治疗，同时应戒除烟酒和进行适当运动；药物治疗主要包括抗血小板聚集药物(如阿司匹林)、抗凝药物(如华法林)和脑保护治疗(如尼莫地平)等，应依据病人个体情况进行选择。

外科治疗目的在于切除或稳定粥样硬化斑块，改善脑缺血，预防脑梗死。主要方法有：颈动脉内膜切除术、颈动脉支架成形术和颅内外动脉搭桥术。

1、颈动脉内膜切除术：目前，该技术已经成熟，主要适应症包括：

①有症状的颈动脉狭窄：对颈动脉狭窄≥70％的有症状病人，进行颈动脉内膜切除术，可使其脑梗死的5年发生率下降16％。

②无症状的颈动脉狭窄：对颈动脉狭窄≥70％的无症状病人，进行预防性治疗，其脑梗死的发生率将下降。

③已发生脑梗死的颈动脉狭窄：颈动脉狭窄所致脑梗死病人的年复发率为5％~20％，5年复发率可达到50％。若首次脑梗死后，采取颈动脉内膜切除术，可使其年复发率降至2％。

2、颈动脉支架成形术：20世纪90年代以来，随着血管内介入技术的发展，颈动脉支架成形术应运而生。北美Loftus教授提出了适合支架成形术的“高危”病人标准：包括手术后狭窄、放疗后狭窄、置入起搏器病人、近期心肌梗死病人等。

3、颅内外动脉搭桥术：对脑缺血低灌注经内科治疗无效者，个别学者主张行颅内外动脉搭桥术。颅内外动脉搭桥术是使颅外动脉里的血液，通过桥接血管流入颅内动脉，改善脑缺血。