尿毒症瘙痒的治疗对策

尿毒症的皮肤瘙痒是尿毒症患者最为不适的症状之一，令人烦恼，严重破坏患者的生活质量，严重影响尿毒症患者的心理状况，导致心情烦闷，精神沮丧，严重者不能耐受甚至导致自杀倾向.据统计，其发生率在血透患者中比例约37％-90％，腹透患者中约25％ -70％，而未接受透析的慢性肾衰患者发生率约25％-59.3％,其中全身瘙痒的占20％，局部瘙痒的占30％。

其主要表现全身及局部不同程度的瘙痒，以额部、项背部和前臂手足掌部是典型的发生部位。瘙痒可阵发性发作，持续时间不等，白天和夜间瘙痒程度之明显差异，常可自行缓解，而后又反复发作。

也可因搔抓出现以下皮损：

1、单纯的苔藓，一种局部苔藓化，由孤立的局限的斑块组成，大小约2-10cm,常出现在前臂身侧、阴囊、腹股沟及肛门会阴区。

2、结节性瘙痒，是多形性棕色结节，常被鳞屑、痂和抓伤覆盖。

3、角化斑，是红色或紫罗兰的皮损，3-12mm大小，有典型的中央栓，常出现在肢体身侧及手掌、脚掌。

其发生的原因可能与下列因素有关：

1、皮肤水分含量减少，干燥病或“干皮”是尿毒症患者最常见的皮肤病之一。干燥病可能表示皮脂腺或汗腺萎缩，以及它们的外分泌功能缺陷，从而引起瘙痒。

2、周围神经病变，周围神经病变是维持血液透析患者的一个常见的合并症,有难以形容的蚊走感、深部发痒和刺痛感。

3、皮肤中的离子浓度增高，许多透析患者存在高钙血症、高镁血症、高磷血症。

4、甲状旁腺和继发甲状旁腺功能亢进。已有报道，在行甲状旁腺切除术后或用药物治疗后，瘙痒可以迅速减轻。

5、血浆组织胺水平升高，组织胺主要由皮肤柱状细胞、嗜碱性粒细胞、血小板和腹膜及支气管的柱状细胞分泌，在肾脏合成、储存、清除。

6、透析相关性瘙痒，透析开始后尿毒症瘙痒发生的频率和程度都是增加的，透析增加了患者与致瘙痒物质接触，如：肝素、消毒碘、高锰酸钾、穿刺针中含有镍、消毒防腐药、环氧树脂、福尔马林、环氧乙烷等

7、可能免疫反应。

尿毒症患者出现瘙痒症状后有那些治疗措施呢?总体上来讲，因为其发生的原因是多因素的，治疗可采取综合性的治疗措施，从而达到缓解症状的目的。

首先可从透析方面入手，改善透析次数及方式，这包括：充分透析(3次/周,5h/次)：增加有效的透析可以改善瘙痒症状。因尿毒症患者体内代谢产物潴留与其瘙痒发生有关是大家所公认的;采用透析串联树脂灌流器的方法对瘙痒进行治疗，可清除部分中、大分子毒素。最近有人报导，血液灌流可以有效地降低血中组织胺浓度而止痒;透析前闭路循环：透析前用0.9％氯化钠预冲血管路。闭路循10～20min，清除血管路内化学消毒剂滞留所引起的过敏;无镁透析液：有人报导瘙痒与血清镁值有关，用无镁透析液可以止痒，但其效果尚待进一步研究以证实。

其次监测检测患者血清钙、磷，PTH,B2微球蛋白水平。根据结果调整钙剂及活性维生素D3用法。PTH高者要严格遵循低磷饮食，同时应用降磷药物，与饭同吃，与饭充分混匀，有利充分吸收食物中磷。待钙磷达标后，应加用维生素D3;西那卡塞(Cinacalcet)能激活甲状旁腺中的钙受体，从而降低甲状旁腺素(PTH)的分泌。

它调节甲状旁腺钙受体的行为，通过增强受体对血流中钙水平的敏感性，从而可达到降低甲状旁腺激素、钙、磷和钙-磷复合物的水平;改善骨质疏松骨软化;减轻血管钙化;减轻皮肤钙化和溃疡;减轻甲状旁腺增生。甲状旁腺切除：甲状旁腺切除术后，病人血清钙值下降，瘙痒消逝或减轻，而当血钙恢复正常后会再次出现瘙痒。

再次在生活护理方面需要

（1）保持皮肤清洁：勤洗澡、勤换衣、不用刺激性大的肥皂沐浴。在身体允许情况下，每周温水缸浴或洗桑拿汗蒸排除瘙痒物质，湿化皮肤。

（2）保持足够睡眠：每晚可服一次镇静药，多数患者反映睡眠好了，瘙痒程度也有所缓解。

（3）保持大便通畅，每日1-2次，若血钾不高，要低蛋白饮食，多吃粗纤维蔬菜。

（4）搔痒处可涂抹DXM等外用皮质类固醇霜或尿素霜各种止痒剂(5)可以使用针对皮肤干燥的皮肤乳剂和保湿剂。

在药物治疗方面可采取的措施包括

（1）必要时可用静注钙剂、普鲁卡因静脉封闭或利多卡因100mg加5％糖水100ml静滴，索密痛1片口服，阿普唑伦0.4mg口服,根据个人适应情况任选一种。

（2）应用促红细胞生成素，使血浆组胺水平高的患者减轻瘙痒，降低血浆组胺水平。

（3）口服氯雷他定等抗组胺药物及冷静催眠剂;最常用的口服药。但其止瘴效果有限。

（4）有些专科用药也时能凑效，沙利度胺能降低外周瘙痒刺激感觉，阻断瘙痒-搔抓的恶性循环，本品作用机制推测有免疫抑制、免疫调节作用，通过稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞趋化性，产生抗炎作用，尚有抗前列腺素、组胺及5-羟色胺作用等，Silva等报告: 29例难治性尿毒症性瘙痒用沙利度胺与安慰剂进行交叉双盲的疗效观察，总有效率为81％，认为此药对其他药物治疗无效的顽固性瘙痒是有效的，用量100mg/d。当然沙利度安要注意其副作用，常见的有口鼻黏膜干燥，头昏，倦怠，嗑睡，恶心，腹痛，便秘，面部浮肿，面部红斑、过敏反应及多发性神经炎等。

（5）老年患者必要时可考虑使用性激素治疗。

（6）口服活性碳：曾有报导，病人服用6克活性碳和五碳糖，8周后瘙痒症状消逝。机制可能是活性碳可吸取肠内的致痒物质。

（7）消胆胺：消胆胺曾用于与堵塞性黄疽和真性红细胞增多症有关的瘙痒。有报导，给以消胆胺5克，1天2次，可以抑制瘙痒的发生。其效果可能与它能去除引起尿毒症瘙痒的某种未知有机酸有关，但它引起恶心和便秘等副作用，且停药后还会持续3天之久。

（8）肝素：一些由于对猪或牛肝素过敏而导致瘙痒的病人可以换用其他型的肝素而去除这种因过敏引起的瘙痒。另有报导，静脉滴注肝素75-100毫克，1天2次，2-3周，可以消除瘙痒，其疗效可持续数日到数周。

（9）麦角溴烟酯：是多巴胺受体激动剂和部分α-肾上腺能阻断剂。曾有研究发现，口服30毫克麦角溴烟酯，并在透析中静滴5毫克，可使瘙痒消逝，但停药后24-48小时瘙痒复发，而逐日口服30毫克，6个月后多数病人瘙痒减轻或消逝。推想其效果与α-肾上腺能活性受阻有关。

（10）甲哌噻庚酮：这是一种肥大细胞稳定剂，作用机制可能是经过阻断肥大细胞衍生物的形成。有报道5例病人服用2～4毫克甲哌噻庚酮共8周，症状明显减轻，有2例病人药效持续2年。

（11）纳络酮：这是一种阿片受体阻断剂。试验证实，0

8毫克纳络酮静滴可以成功地抑制瘙痒。

（12）神经妥：它是一种由滤过性接种于兔表皮发炎后的抽取物。血透开始后15分钟，血中c3a明显增多而引起瘙痒，神经妥可经过抑制C3a活化而止痒。有报导对严重尿毒症瘙痒其他疗法失效时，类固醇可以显着地改善瘙痒症状。

此外还有一些其他疗法

（1）紫外线疗法：很多研究表明，紫外线照耀对尿毒症瘙痒有效。Saltzer首先报导使用紫外线A(波长290-320纳米)治疗有救，疗效可持续18个月，且复发后紫外线疗法仍然有效。可能由于紫外线A使某些循环致痒物质活性降低，或活化维生素D降低皮肤磷的浓度，从而止痒。也有同时使用紫外线A和紫外线B(波长320-400纳米)治疗的，作用机制可能与降低尿毒症瘙痒病人较高的维生素水平有关。也有报导用紫外线A有效，而紫外线B无效的，可能由于大剂量紫外线B使细胞摧毁而使血组胺水平升高所致。

（2）局限性患者可用浅层X线放疗或局部封闭;

（3）电针刺激：这是一种改良的中法，可用来治疗瘙痒症，并可使睡眠时间增加。