老年患者是选颈动脉内膜切除术还是支架置入术？

颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）的主要目的是预防卒中。CEA是对于有症状和无症状的颈动脉明显狭窄患者的卒中预防，其疗效和安全性及其相较于最佳药物治疗的优势方面结论是肯定的。然而，近年是血管性疾病的血管内治疗迅速发展的时代，随着CAS的引入和发展，CEA的数量已有下降。尽管多年以来有关CEA的话题充斥着大量的技术和临床方面的争论，如全身麻醉还是颈丛神经阻滞麻醉，常规分流还是选择性分流，完备双功能超声（completion duplex）和血管造影检查在排除修补技术缺陷方面的价值，最合适的补片材料以及许多其他临床问题，但这些争论均没有该行CAS还是CEA的恰当适应证的争论更积极和热烈。现在争论的关键是根据客观证据，哪种治疗对患者最好。对于颈动脉疾病患者的卒中预防，临床医师面临的挑战在于针对个体患者，如何识别这两种治疗中哪种对患者最为合适。

最初，CAS主要用于以下患者：因存在严重合并症，行常规CEA之后围术期并发症危险增加的患者。CAS施行早年，大家顺理成章地推测，这种被称之为微创的技术对于老年患者来说是最为合适的，这些老年患者被看作是一类高危患者群体（简单根据年龄）。然而，大量的早期研究和试验均证实，高龄实际上是CAS后围手术期卒中的一项特殊危险因素。另外，来自约翰斯?霍普金斯医院及其他医院的研究明确证实，可在老年患者中进行CEA，结果与较年轻的患者相当。

在一篇对44篇发表文献（包括512685例CEA和75201例CAS手术）的综述中，发现CEA对于有明显颈动脉病变的老年患者人群来说是临床疗效较佳的方案，尽管荟萃分析有一些局限性。任何荟萃分析的价值都受到所分析的研究质量和局限性的限制，这篇荟萃分析也不例外。

不同病例系列研究对老年的定义不同（从80岁以上、75岁以上、70岁以上，或甚至65岁以上均有报告）。很明显，文献中对于老年的真正定义没有达成一致。例如，最近完成的颈动脉血运重建内膜切除术对比支架置入术试验（CREST）发现，对于69岁以上患者，CEA显着优于CAS。

在CREST中，对于有症状的患者和无症状的患者，CAS的围手术期卒中和死亡率均高于CEA，但这种差异仅对于有症状的患者具有统计学意义

老年人是当今人口中增长最为迅速的人群。脑血管疾病的患病率随年龄增长而增加，因此预防卒中将成为医疗保健系统中越来越重要的问题。CAS是一项正在发展的技术，并且其效果仍会得到增进，文献发表日期对其有影响的发现可以证明这一点。随着脑血管保护方法及支架技术的进一步改进，以及更好地对手术患者进行选择，我们可以预期，今后CAS的转归将进一步改善。对于经过选择的颈动脉有明显病变的患者，CAS是一个重要手段，并且仍是治疗“武器库”中的重要一员。然而，根据迄今已有的大量证据（如安东尼乌等的荟萃分析和近期的CREST研究中所示），对于大多数颈动脉有明显病变且存在卒中危险的老年患者来说，CEA似乎是最为合适的操作。