EGFR-TK靶向药物与化疗联合应用的合理设计

表皮生长因子受体酪氨酸激酶（EGFR-TK）抑制剂是新近出现的、对实体肿瘤确有疗效的靶向治疗药物。开发研究的思路是，肿瘤的发生发展和转移与细胞信号转导中蛋白质酪氨酸激酶的关系密切；后者主要通过催化许多重要蛋白质的酪氨酸激酶残基的磷酸化，来影响细胞的增殖和分化；而多数肿瘤的EGFR过度表达，与酪氨酸激酶活性的升高有直接的关系。因此，针对EGFR及其酪氨酸激酶开发EGFR的靶向治疗，成为当今抗肿瘤研究的新热点。

近年来的基础与临床研究表明，EGFR-TK靶向药物治疗肿瘤的疗效确切。目前EGFR-TK的抑制剂主要有两类：一类是单克隆抗体（IMC-C225, ABX-EGF），主要作用在EGFR的胞外区，通过竞争性抑制配体与EGFR的结合，使受体失去活性；另一类则是小分子的化合物（Iressa，OSI-774），能进入细胞内，直接作用于EGFR的胞内区，干扰ATP结合，抑制酪氨酸的活性。虽然单克隆抗体和小分子化合物的作用机制不同，但是在体外细胞、体内动物试验以及临床试验中，均表现明显的抗瘤活性。其中小分子的酪氨酸激酶抑制剂，由于能口服给药、直接进入细胞内抑制靶酶等优点而倍受关注。

尽管EGFR靶向药物的临床疗效令人鼓舞，但是该类药物对肿瘤仅起抑制而非杀灭作用，单药的临床有效率仅15％左右。因此人们希望通过与化疗的联合，来进一步提高抗瘤效应。近期的一些实验研究表明，EGFR-TK靶向药物IMC-C225、IRESSA、OSI-774与不同作用机制的化疗药物联合，均能不同程度地提高抗瘤效应。为此，EGFR-TK靶向治疗与化疗联合的临床II、III期研究，也已在不同的实体肿瘤中展开[6-8]。结果IMC-C225联合化疗提高临床疗效的报道较多。Herbst等以IMC-C225+顺铂治疗含顺铂的联合化疗无效（SD+PD）的头颈部鳞癌的有效率（CR+PR）在20％以上。美国东部肿瘤协作组的III期临床随机研究结果是，安慰剂+顺铂治疗头颈部癌的有效率仅为9.3％，而IMC-C225+顺铂组的有效率为22.6％，但是中位TTP无明显延长。Saltz等以IMC-C225+伊利替康治疗伊利替康为主方案失败的晚期大肠癌病人，结果120例病人的PR率为22.5％。Gatzemeier等报道IMC-C225联合顺铂和诺维本治疗晚期非小细胞肺癌的有效率达50％，与单纯顺铂+诺维本的29％相比较，疗效明显提高[12]。但是，IRESSA或OSI-774与化疗联合提高疗效的临床报道少见。Fandi等以IRESSA联合泰索帝治疗晚期非小细胞肺癌的结果，与泰索帝单用相比较，疗效无明显提高。

由于靶向治疗是一种在分子生物学理论基础上出现的全新的治疗模式，其作用方式与传统的化疗药物完全不同，并且各种靶向药物的作用机制和特性也不完全相同。因此，不同靶向药物与化疗联合是否能达到协同或相加的作用，其联合作用的机制、最佳效应及最适宜的方案，理应在临床试验前进行系统的研究，加以确定。EGFR高表达的肿瘤对化疗相对敏感，而肿瘤对化疗的抗药，则认为与其生长信号的降低有关[14]。如果靶向治疗同时或先于化疗给予，就可能降低化疗的效果。相反，如果先期给予多周期化疗的诱导，则可能进一步提高EGFR的表达水平，使后续靶向药物的靶向性更强[15-16]。由此认为，EGFR-TK靶向药物与化疗的联合，可能并非是两种药物效应的简单相加。如何合理安排靶向治疗和化疗，最大限度地发挥它们的作用，是临床亟待解决的问题。

EGFR-TK靶向药物的作用机制独特。目前知道的作用机制主要有以下几个方面：抑制EGFR-TK；抑制肿瘤细胞的损伤修复；阻滞细胞在G1期；诱导和维持细胞的凋亡；抗新生血管的形成。由于EGFR高表达的肿瘤，对化疗相对敏感；而肿瘤对化疗的抗药，与生长信号的降低有关，因此根据EGFR-TK靶向药物的作用机制，分析与化疗的联合效应，应该讲究给药的时机和给药的顺序。同时或先于化疗给药，就可能影响其联合效应。因为（1）如果在靶向治疗同时或先于化疗，可能由于EGFR信号转导的抑制而降低化疗的效果。如果靶向治疗之前，先给予化疗，则可能诱导肿瘤EGFR的表达，信号转导增强，使后续的靶向治疗的靶向性更强。（2）由于细胞在G2/M期开始DNA修复和分裂，因此在化疗诱导细胞损伤后，后续的靶向治疗使细胞阻滞在G1期，能进一步干扰损伤细胞的修复。（3）以前的基础研究表明，EGFR-TK靶向治疗与化疗的联合，能进一步提高细胞的凋亡。我们前期的研究发现，EGFR-TK靶向药物能维持化疗诱导的凋亡。（4）研究表明，EGFR-TK靶向治疗能影响TGFα、VEGF、白介素-8和bFGF的表达和分泌，从而减少新生血管的形成。但是，这种作用可能对有效化疗后肿瘤微血管初期形成的效果明显，而对晚期肿瘤中较大的血管难以起到有效的作用。因此，从理论上说，EGFR-TK靶向药物与化疗的联合，应考虑如何合理的组方，最适的给药时机和最佳的给药顺序。

由于抗Her-2/neu的单抗Herceptin联合紫杉醇或阿霉素，已证明能明显提高晚期乳腺癌的临床疗效，并延长生存期，因此，EGFR-TK抑制剂的临床研究，基本上是照搬Herceptin联合化疗的给药思路，没有充分认识不同靶向药物的作用机制和特性不同，没有充分考虑不同靶向药物与不同化疗药物联合的效应，也没有充分评价两类药物联合的最佳给药时机和给药顺序，而只是简单的从临床考虑，一概采用两类药物同时给予或靶向药物→化疗的顺序给药，这就可能影响它们联合的抗瘤效应，造成EGFR-TK靶向药物联合化疗的临床研究模式单一，导致几个靶向药物与化疗联合的临床研究的结果不一。其中，一些临床研究结果鼓舞人心，但是，另外的一些研究结果则表明，靶向治疗与化疗的联合，并未增加临床获益。

军事医学科学院307医院与意大利NCI的研究人员一道从分子药理学的角度，对IRESSA与不同化疗药物联合的机制进行了探讨，系统研究了靶向药物IRESSA、化疗药物以及不同的联合方案，对抗瘤效应、细胞内药物浓度、信号转导分子的调控的影响[18-19]。结果发现，IRESSA与草酸铂、伊利替康或5-氟脲嘧啶等化疗药物对大肠癌的联合效应均是方案依赖性的。首次提出IRESSA与化疗药物的联合效应，存在最佳给药方案和时机的理论。我们的研究表明，IRESSA能抑制化疗诱导的DNA损伤的修复；IRESSA不但能诱导凋亡，更大的作用在于能维持化疗诱导的凋亡。进一步的研究发现，这种作用的基础是，IRESSA能维持化疗药物的细胞内浓度，并调节EGFR的表型活性及其下游分子表达。同时发现，IRESSA与化疗的联合，不但存在最佳的给药顺序，还存在最适的剂量比率[。虽然我们历来提倡序贯化疗时应当是“效不更方，无效必改” 的原则[20]，但是我们在明确IRESSA与化疗联合的分子机理的基础上，提出IRESSA与化疗联合的最佳模式应该是，化疗诱导起效后，停止化疗，序贯持续给予IRESSA。推想采用这种序贯给药模式，有可能持续抑制肿瘤的生长。骤然停用化疗的好处在于：（1）停止化疗毒副反应，使病人得以全面恢复；（2）单独观察IRESSA的疗效。如果肿瘤病灶继续缩小，甚至消失，则可长期应用以巩固疗效；即便病灶未见缩小，只要稳定不变，也可长期用药，争取SD≥6个月的临床获益，相信他们的生存期能与CR及PR患者相仿；（3）一旦IRESSA失败，因其血浆半衰期为24小时左右，而我们的体外研究表明，IRESSA对细胞分裂增殖的影响在其清洗去除后数小时内就能恢复，因此，肿瘤对原来有效的化疗方案仍然可能敏感，在IRESSA停药数天后，就可考虑重新开始化疗。在目前进行的IRESSA治疗晚期非小细胞肺癌和头颈部鳞癌的临床研究中，我们采用这种模式，结果初步显示了序贯给药的优势。其中一例晚期非小细胞肺癌患者，双肺多发占位，并发现多发性骨转移、淋巴结转移、盆腔占位病灶。在外院7个月内曾行健择+顺铂、紫杉醇+草酸铂、泰索帝+卡铂、泰索帝+诺维本等6个周期多程化疗及部分病灶的放疗。虽然多数化疗方案能够见到效果，但是，每个周期化疗的缓解期太短，不到一月肿瘤又进展。经过持续的放、化疗后，因毒副反应太大，肿瘤发展太快，病人及家属对治疗完全失去信心。我们以VP-16+草酸铂+异环磷酰胺化疗一个周期，肿瘤明显退缩，两个周期后病灶进一步缩小，但是，患者体质也明显下降。在此情况下，我们骤然停用化疗，序贯给予IRESSA，一个月后复查评价为SD。现患者已用IRESSA约2.5个月，病灶仍未见进展。

最近，一直倍受国际肿瘤学界关注的，英国和美国同时进行的两个IRESSA联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌的III期临床试验结果，却令人失望。结果表明，IRESSA与紫杉醇+卡铂、以及与健择+顺铂的联合，与单纯的化疗相比，并未提高病人的生存[10,22]。这一临床结果反证了我们研究的结论和提出的IRESSA未来临床应用的思路。大量的研究表明，化疗的敏感性与肿瘤的增殖活性有关，也就是说，增殖活性低的肿瘤，对化疗较为抗药。我们注意到，这两个研究的临床设计，都是以同时给药的模式。结果可能是IRESSA抑制肿瘤的增殖生长，降低了化疗的疗效，使药物联合不能达到协同或相加的效果。因此，我们认为，有必要设计更为合理的临床试验，来评价IRESSA与化疗联合的最佳方案。

国外学者对IRESSA等EGFR-TK靶向药物治疗肿瘤的效果已经认可。但是，对于如何合理安排靶向治疗和化疗还很茫然。究竟是否要与化疗联合，如何联合，目前的状况就象当年治疗乳腺癌的内分泌药物三苯氧胺使用初期一样。如何看待三苯氧胺和化疗的地位，如何合理安排这两种不同的治疗手段，只有经过严谨的临床前研究，和严格的随机对照临床研究才得以定论。我们在2002年底美国费城举办的第一届国际肿瘤靶向治疗会议，和2003年初热那亚举办的意大利癌症协会第29届会议上，均谈到上述关于IRESSA和化疗序贯用药的思路，结果反响不一。多数同行认同这一观点，但是，仍然有少数临床医生，认为终止有效的化疗，而改用肿瘤靶向治疗，存在牺牲病人利益等道义上的问题。我们知道，目前靶向治疗的临床应用，主要是针对晚期非小细胞肺癌、头颈部癌等化疗难以治愈的肿瘤。以晚期非小细胞肺癌为例，即便是公认当今最有效的化疗方案，比如紫杉醇+卡铂，或健择+顺铂，对初治病人的有效率仅在30-40％，而完全缓解率更在5％以下。根据我们的临床经验，如果一个化疗方案有效，往往在2-3个周期后就应该被确认。一旦化疗起效后，即便是重复同一方案化疗达6个周期，也很少能见到在有效的基础上好上加好的病例。多数文献报道紫杉醇+卡铂、或健择+顺铂等联合方案一线治疗晚期非小细胞肺癌6个周期的中位TTP仅4-6个月，二线或三线治疗的TTP更短。因此，后续几个周期的化疗，可能无非只是起到巩固的作用。并且很多肿瘤在化疗2-3个周期后，就可能因产生抗药性而出现进展。因此，与其继续重复无谓的、毒性大的化疗，倒不如果断地终止，紧跟上靶向治疗，长期用药，以维持或扩大疗效，直至进展。

EGFR-TK靶向药物不久就将进入中国市场，目前国内已有少数医院参加正在进行IRESSA的国际临床记名试验，治疗晚期非小细胞肺癌和头颈部鳞癌。但是，我们在应用靶向药物前，一定要充分了解这类药物的作用特性，不要过分期望这类药物能达到现有联合化疗的效果；使用靶向药物的思路也一定要清晰，不要认为靶向药物对肿瘤仅起抑制作用，临床客观有效率不高，就对其临床使用信心不足，无谓地与化疗叠加。总之，与化疗联合，是EGFR-TK靶向药物未来临床应用的方向，但是，如何合理安排这两个治疗手段，发挥它们各自的优势，应根据不同靶向药物和化疗的作用机制和特点，通过严谨的临床前研究，来确定合理的联合方案、最适的给药时机和最佳的给药顺序。