谈乙肝抗病毒治疗的“两个首选”

作为临床医生，需要对患者治疗的长远获益进行充分考虑，所以就目前乙肝抗病毒治疗的两大类药物干扰素和核苷类药物，个人对于干扰素可以说是“情有独钟”的，一直推荐给患者两个“首选”：1.有干扰素适应症并且无绝对禁忌症的患者首选干扰素治疗；2.不能或不愿接受干扰素治疗的，首选强效、快速、低耐药的核苷类药物抗病毒治疗。

这也应对了2013年英国的NICE指南针对乙肝抗病毒治疗所提出的推荐意见，它是由相当于我国医保部门制定的一部指南，虽然它并非由医学会制定，但因为它充分考虑了不同药物治疗对于患者的远期健康获益所带来的经济效益，应该说具有相当的科学性和合理性，它对于临床合理用药具有非常重要的指导意义。

我们知道核苷类药物作用于病毒逆转录酶，仅仅具有抑制病毒复制的作用，可以使血液中的病毒转阴，但它对于肝细胞中的“病毒种子”（HBVcccDNA）是没有作用的，临床表现在患者的乙肝五项定量的HBsAg和/或HBeAg定量多数没有明显变化，因此，如果患者自身没有足够的免疫控制能力，核苷类药物在停用后多数会复发，以至于患者需要长期甚至终身服药，而在其长期服药过程中，由于病毒的高度变异，会筛选出对其耐药的病毒株，最终导致耐药 ；这一抗病毒过程中，如果病毒复制快速得到控制，其病毒复制过程中造成病毒耐药性变异的可能性大大降低，而如果药物的耐药基因屏障越高，意味着其作用位点越多，病毒同时发生多位点的变异可能越小，发生耐药可能性也越低；而一旦一种核苷类药物耐药，它会影响到其他药物的耐药发生；由于停药或耐药所造成的重症肝炎比自然状态下发生的重症肝炎具有更差的临床预后，所以，耐药一旦发生往往给身体健康带来严重危害，给后继选择药物带来困难，这也是为什么我们在应用核苷类药物时要推荐首选 快速、强效、低耐药的药物的原因。

干扰素是免疫调节类药物，它不仅仅具有抑制病毒复制的作用，更为重要的是它具有免疫调节作用，它可以通过免疫系统的干预来达到最大限度地减少或清除 肝细胞中的“病毒种子”（HBVcccDNA）的作用，临床表现为干扰素治疗有效患者的HBsAg和/或HBeAg定量明显降低，甚至部分患者出现血清学的转换而出现相应的抗体，这也决定了它在治疗有效患者停药后复发率低的局面，因此，如果它治疗有效，它可以在有限的疗程内使患者的病情获得稳定控制而可以停药；同时，由于它的作用位点的不同，它不会造成病毒耐药的产生，可以反复、不规则使用而不会影响病毒耐药产生；另外，台湾一项长达15年的临床研究表明，干扰素治疗组即使抗病毒治疗无效人群，其远期肝硬化和肝癌的发生率也要低于未进行抗病毒治疗的人群，它同时具有抗肝纤维化及减少原发性肝癌发生的潜在效益；因此，干扰素治疗相对于核苷类药物治疗乙肝来说，它具有疗程短、无耐药、少复发、少花钱、远期获益大等诸多优点，这也决定了干扰素到目前为止，虽然其总体治疗有效率不高 但仍旧被多个指南推荐作为患者 首选用药的原因。