前交叉韧带损伤的诊治2

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。

1、发病原因

外伤导致ACL损伤的重要原因。ACL断裂的主要原因是运动损伤，约占70％以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，ACL断裂比较多见。非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27％。广西中医药大学附属瑞康医院骨四肢科李书振

2、发病机制

ACL的基本功能是阻止胫骨相对于股骨出现过度的前移，间接暴力导致ACL损伤，常见的受伤机制包括屈膝外翻伤，外旋伤，过伸伤等，典型的外翻损伤常合并膝关节内侧结构的损伤或前内侧结构的损伤，出现内侧或前内侧旋转不稳。这类常见的受伤动作例如足球运动中与对方球员对脚发生外翻伤，篮球运动中带球过人时支撑腿膝关节发生急速扭转发生外旋伤，投篮后单腿落地扭伤，滑雪运动中高速下滑时滑板插入积雪，运动员被绊倒发生过伸伤，都容易导致前交叉韧带损伤。一些群众性运动，例如拔河、跳马、跳箱等也容易出现ACL损伤。高能量的交通事故中的行人，骑电动自行车跌倒或是一些体质弱的人不慎跌倒，也可能导致前交叉韧带损伤。但滑到伤常常主诉为“跪地伤”，实际上是屈膝外翻位的损伤。

3、病理生理

ACL起于股骨外髁髁间凹后内侧部分，止点位于胫骨髁间隆突之间及其前侧的坡面与内外侧半月板之间。ACL根据纤维走向的不同，可大体分为前内束(AM)和后外束(PL)。前内束在屈膝时紧张，而后外束在伸膝时紧张，部分学者也有分为三束的。ACL对于维持膝关节的稳定至关重要，主要的力学稳定功能包括：限制胫骨过度前移;限制膝关节过伸;限制胫骨的旋转;限制伸膝位的侧向活动。理论上单纯损伤一束称为部分断裂，两束同时损伤称为完全断裂，还有一种前交叉韧带胫骨止点处连同骨一起撕起的称为髁间棘撕脱骨折。临床中前交叉韧带完全性断裂后，经过一定时间后粘连容易造成部分断裂的假象。

4、临床表现

4.1.好发群体

(1).25岁以内的专业运动员，18-35岁的非运动员;

(2).男性发生率约为女性的2倍，但运动员中女性发生率高于男性;

(3).一些特殊职业如军人、舞蹈演员和杂技演员发病率高于一般人群。

4.2.疾病症状：

新鲜和陈旧性的ACL断裂在临床表现上有所不同。

4.2.1.新鲜ACL断裂主要表现为：

(1). 患者运动过程中常会听到或感觉到“pop”声，随即感膝部疼痛，伸屈活动受限，关节肿胀，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限;

(2).查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗;

(3).膝关节核磁检查提示：关节内积血，前交叉韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。

4.2.2.陈旧性ACL断裂主要表现为：

(1)急性ACL损伤若未得到及时诊疗，逐渐发展至慢性期，关节积血被吸收，关节活动可以逐渐恢复，病人主观感觉改善。但是，由于ACL是膝关节主要的稳定机制，损伤后膝关节是否仍然能够保持稳定，与膝关节周围肌肉的代偿能力和患者所要求满足的功能水平密切相关。主要表现为关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑，或单腿支撑时明显感到膝关节不稳;

(2)运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁;

(3)查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性;

(4)膝关节核磁检查提示：前交叉韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。

(5)KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上;

(6)反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。

5、疾病治疗

5.1.急性期处理

(1)膝关节冰敷以便消肿止痛;

(2)关节制动，必要时加压包扎，减少再出血;

(3)如没有条件近期手术，在肿痛减轻后，进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习;

(4)合并内侧副韧带损伤时，要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。

5.2.保守治疗

受伤早期会有关节内积血，应及时抽出以减轻膝部不适与粘连。膝部应采用支具制动。另外，可给予消炎镇痛药物和物理治疗，以减轻膝部疼痛和肿胀，便于早期恢复关节活动度，避免膝关节僵直。对于保守治疗的病人，应加强患肢肌肉的康复及肌力训练，尽快恢复膝关节功能。

此部分患者仅为少数。即前交叉韧带部分损伤的患者，膝关节稳定性好。大部份完全断裂的ACL经非手术治疗后仍然无法恢复正常的稳定度，因此一般难以恢复运动功能。

5.3.手术治疗

手术的主要目的是重建一条新的ACL，以恢复膝关节的稳定。手术方法主要分为直接修补、关节外重建和关节内重建。后者是目前的主流方法。术后应采取积极的康复训练，可在数月内恢复一般日常活动，一般需10个月以上才能参加竞技比赛。

(1)手术的最佳时机是在术后一个月之内;

(2)关节镜下前交叉韧带重建手术技术成熟，创伤小，恢复快;

(3)目前重建前交叉韧带的手术方式包括：单束重建，双束重建等;两种手术临床效果没有明显差异。

(4)重建前交叉韧带可以选用的移植物材料包括：自体材料，如N绳肌腱、自体髌腱等，效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等;

(5)重建前交叉韧带需要用到的固定材料包括：金属界面螺钉、可吸收界面螺钉，EndoButton，Introfix等;

(6)合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时，要限期行急诊手术治疗。

6、疾病预防

(1)防治疲劳训练和比赛。

(2)增加下肢肌肉力量练习和协调性练习;

(3)佩戴必要的比赛护具;

(4)保持场地灯光、地面无安全隐患;