少弱精子症规范化诊疗方案

一、少弱精子症的定义

正常精液：精子总数，前向运动精子(progressively motile,PR)比例，正常形态精子等于或高于参考值下限。

少精子症：精子总数(单次射精)小于参考值下限。

弱精子症：精子活力低于参考值下限。

少弱精子症：上述二个变量均出现异常，可用两个前缀。

严重少精子症：严重少精子症指精子密度在1至5×106/ml之间。

严重弱精子症：目前并无明确的界定。

隐匿精子症：镜检未见精子，离心沉淀可以检见精子。

说明：以上诊断须经过二次以上精液检测确定，二次检测的间隔，视临床情况而定。精液检测特别是评估精子数量禁欲时间不应少于48小时;评估精子活力，禁欲时间不应超过7天。

二、少弱精子症的诊断

少弱精子症是男子不育症中最常见的类型，但合理的诊断亦是临床难题。要明确病因和诊断，以及评估患者可以选择何种方式获得子代，则必须进行详细的病史询问、体格检查、实验室检查以及必要的特殊检查。

1、病史

临床要求症，则二次精液检查的间隔应为三个月，精液检测特别是弱精症spermia 重视病史采集的主要原因是有助于诊断，有四分之一的少弱精症患者通过病史资料可得出诊断，也可帮助判断预后和决定治疗策略。包括：

①继往生育史;

②自然不育时间;

③既往的不育检查和治疗;

④全身性疾病史;

⑤医源性影响：药物因素，手术史;

⑥泌尿道感染和性传播疾病;

⑦附睾炎、睾丸炎和睾丸外伤;

⑧其他因素。

2、体检

内容主要包括详细检查双侧睾丸体积、附睾、输精管和精索静脉，直肠指检等情况。应用睾丸体积测量模型测量睾丸的体积。

3 、精液分析和洗涤处理

精液分析包括分析精子和精浆的特征与参数。所使用的方法和标准应根据《WHO人类精液及精子处理实验室检验手册》(CUP, 第5版,2009)，必须加强实验室内部和外部质量控制。

抗精子抗体(AsAb)检测推荐使用免疫珠实验(IBT)方法检测，阳性判读标准见附表。建议常规检测畸形率，推荐使用改良巴氏(Papanicolaou)和Diff-Quik，Shorr stain方法染色判断。如果精子正常形态率小于5％，则行IUI成功率低，行标准的IVF受精率低，甚至完全不受精。如果畸形率超过 99 ％，特别是圆头精子症由于顶体缺如，即使行ICSI受精率和妊娠率亦比较低。

精子洗涤处理：如果精子回收率太低，洗涤后前向运动精子小于5百万不建议IUI。

4、选择性检查

(1) 性激素检测

性激素检测在少弱精子症的诊断中并不常用，仅在某些特别需要时进行，精子密度少于10×106/ml，进行血清睾酮(T)及促卵泡刺激素(FSH)筛查。如果睾酮值低于 300 ng/dl,则还需检测游离T，黄体生成素(LH)，泌乳素(PRL)。

(2) 染色体核型分析和Y染色体微缺失检测

对于所有精子密度低于5～10×106/ml且无生育能力的男子，均应进行性染色体及常染色体核型分析以及Y染色体微缺失检测。

(3) 超声检查

多普勒超声检查也可以作为诊断精索静脉曲张的一种替代方法。对于阴囊肿块应常规检测阴囊超声。某些患者如精液量少于1.5毫升需行经直肠超声。

(4) 血液、尿液和前列腺液检查

血液分析有助于发现某些可能对生育造成影响的全身疾病。进行常规尿液分析有助于临床诊疗。

(5)精子功能检测

精子顶体反应(钙离子载体或透明带诱导的顶体反应),透明带结合试验异常,则建议行ICSI。精子DNA 碎片指数(DFI)对于判断自然妊娠率和IUI成功率有一定参考价值，DFI超过30 ％ 的患者行IUI 成功率很低。

(6) 评估配偶生育力

对于轻中度少弱精子症和临界的少弱精子症一定要重视配偶的检查和治疗。

三、少弱精子症的治疗观点

对于少弱精症而言，缺乏有效的针对病因治疗和基于循证医学的药物和手术措施，应用辅助生殖技术(ART)治疗少弱精子症得到了广泛的应用。

目前只有内分泌因素如低促性腺性性腺功能低下和高泌乳素血症可以得到有效的药物治疗，应用hCG和hMG治疗低促性腺性性腺功能低下，应用溴隐亭或卡麦角林治疗高泌乳素血症。部分合并精液量少诊断为射精管梗阻行手术治疗。

少弱精子症特别是弱精症，检测抗精子抗体有临床意义，如果抗精子抗体阳性，推荐ART治疗;类固醇激素治疗由于副作用的限制如股骨头坏死，不建议使用。40 ％ 的少弱精子症原因不明，还有一半有原因的亦没有针对性的治疗方案。

例如附属性腺感染(主要是指前列腺炎)定义为每毫升精液中白细胞数量超过1百万，在没有其它临床症状时，它对生育的影响和应用抗生素治疗并没有确切的结论。精索静脉曲张在不育男性中占了23％ 左右，然而少弱精子症行精索静脉曲张手术的疗效仍然有争论,手术并不能明显提高妊娠率,尤其是精子密度过低的患者。

经验性治疗试图改善精液质量和提高妊娠率仍然在临床广泛应用。几十年来，人们应用了很多药物来治疗不明原因的少弱精症，如雄激素，促性腺激素，溴隐亭，抗氧化剂如维生素E，胰激肽释放酶，肾上腺皮质激素，肉碱;以及中药。

抗雌激素类药物如他莫昔芬单用或联合雄激素可能对部分少精症患者有效，α-受体阻滞剂，肥大细胞阻滞剂亦被应用于不明原因的少弱精症，但仍缺乏循证学依据。中药在临床应用亦非常广泛，但需要把握适应症和辨证使用，切勿滥用补肾壮阳药。

由于缺乏针对性和有效的治疗方法，改善配偶的生育力状况因此成了提高妊娠率一线治疗方案。要重视对女性不孕因素的诊断和治疗，特别是轻度少弱精子症患者。特发性的少弱精症建议从宫腔内人工授精(IUI)开始,如果3～6个周期失败后则行体外授精-胚胎移植(IVF-ET),单精子卵泡浆内注射(ICSI)。