高尿酸血症与痛风诊治

高尿酸血症是与年龄和生活方式密切相关的疾病，不仅可引起痛风发作，还与高血压、冠心病、代谢综合征、糖尿病等慢性疾病相互影响，是导致肾功能不全的原因之一。应通过保持健康生活方式、必要时合理使用降尿酸药物治疗高尿酸血症。

一、什么是高尿酸血症?

尿酸是人体嘌呤代谢的产物。嘌呤和嘧啶是合成生命遗传物质DNA(脱氧核糖核酸)和RNA(核糖核酸)的重要原料。正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，体内尿酸总量约为1200mg，每天新产生尿酸约为750mg，排出约800-1000mg，30％从肠道和胆管排泄，70％经肾脏排泄。当尿酸经过肾小球滤过后，其中的90％左右在肾小管被重吸收，仅有6％～12％的尿酸随尿排出。因此，血尿酸生成增加和(或)排泄减少均可导致血尿酸水平升高，进而引起痛风性关节炎、痛风和痛风性肾病等。河南省新乡市中心医院心血管内科邢永生

二、哪些因素可引起高尿酸血症?

各种原因导致的继发性尿酸排泄减少是高尿酸血症发生的最重要原因。增龄所致生理性肾功能减退;合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、代谢综合征和心力衰竭等多种疾病，均可引起肾动脉硬化、肾内微循环血量不足、肾小球滤过率下降及肾小管尿酸分泌功能降低，导致尿酸排泄障碍而引起高尿酸血症;使用利尿剂、大剂量阿司匹林、抗结核药(吡嗪酰胺、乙胺丁醇)、胰酶制剂、左旋多巴、尼麦角林、烟酸类、磺脲类降糖药、免疫抑制剂环孢霉素A和喹诺酮类药物等，不仅可使高尿酸血症发病率增加，还可诱发痛风急性发作。

此外，外源性嘌呤摄入过多(食用富含嘌呤的食物、饮酒等)也是导致高尿酸血症和痛风发病率升高的重要原因。

三、痛风有哪些临床表现?

痛风常为急性起病，多表现为拇指及跖指第一关节剧烈疼痛，以拇指及第一跖趾关节受累为多见。也可累及踝、手、腕、膝、肘及足部小关节。受累关节有红、肿、热、痛和活动受限，常为单个关节受累，反复发作后可有多关节受累。

老年患者较少发生急性痛风性关节炎，疼痛症状可不剧烈;多以亚急性或慢性多关节炎的形式起病，主要累及手的小关节，部分患者易被误诊为关节炎或骨性关节病。长期服用利尿剂和非甾体抗炎药(NSAIDs)导致肾功能受损的高尿酸血症患者，在早期就可出现痛风石沉积，而没有急性痛风性关节炎发作的病史。

四、高尿酸血症如何诊断?

正常血尿酸水平：男性为150-350µmol/L (2.5-6mg/dl);

女性为100-300µmol/L(1.7-5mg/dl)。

当血尿酸水平男性 420µmol/L(7mg/dl)，女性360µmol/L(6mg/dl)时可诊断高尿酸血症。

分为尿酸分泌减少、生成过多。若肌酐清除率60ml/min，采用普通饮食时尿酸排泄800mg/24h，摄入无嘌呤饮食时尿酸排泄600mg/24h，可定义为分泌减少型;反之可诊断生成过多型。部分患者为分泌减少和生成增多并存，称之为混合型。

五、高尿酸血症有何危害?

可引起痛风发作、尿路结石(尿酸性结石)，如不及时治疗可引起肾损害。尿酸及其盐类沉积于肾脏则发生尿酸性肾病，可导致肾功能衰竭。肾功能衰竭反过来又可引起血尿酸升高，形成恶性循环。此外，高尿酸可直接损伤血管内皮功能、激活血小板诱发血栓形成，尿酸结晶沉积在血管壁内，促进炎症反应，促进脂质过氧化，使氧自由基生成增加，促进动脉硬化发生发展。

六、如何治疗高尿酸血症?

治疗高尿酸血症不仅可以预防痛风的发生，同时有助于高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等慢性疾病的治疗。

无症状高尿酸血症是指血尿酸水平升高但无痛风发作史的患者。此时，应积极寻找患者尿酸升高的原因。限制高嘌呤饮食，建议采用低蛋白、低糖饮食，戒酒、运动、减体重等均有助于降低血尿酸水平。同时，应避免使用抑制尿酸排泄的药物(如利尿剂、抗结核药等)、积极治疗各种影响尿酸代谢的疾病。

当血尿酸浓度男性12～13mg/dl(714.3～773.8μmol/L)、女性10mg/dl(595.2μmol/L)时，应使用降尿酸药物来控制血尿酸水平。

1. 高尿酸血症患者如何控制饮食?

(1)低嘌呤饮食(避免动物内脏);

(2)控制蛋白质摄入量(1.0g/kg/d);

(3)多吃新鲜蔬菜、水果;

(4)避免酒精饮料;

(5)多饮水：每天维持1.5-2升以上液体摄入;

(6)每日尿量2000-2500ml, 有助于尿酸排泄。

2. 治疗高尿酸血症的药物

根据患者肾脏功能及24小时尿酸排出量，对于分泌减少型患者(普通饮食、尿酸排泄800mg/24h;无嘌呤饮食、尿酸排泄600mg60ml/min)且无痛风性肾结石时，可以用促进尿酸排泄药物;对于尿酸生成过多且每日排出尿酸量高于800mg者，选用抑制尿酸合成药物。

高尿酸血症患者的尿液PH值调整至6.2-6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液中排出，减少尿酸结石形成。碳酸氢钠可用于调节尿液酸碱度，一般每次0.5-1g，每日3次。

(1)苯溴马龙(立加利仙)：是目前应用最多的促进尿酸排泄药物。可以用于肾功能正常或轻度肾功能不全的高尿酸血症患者。每次25～100mg，每日1次。但应注意：①急性痛风发作时，不要用药;②治疗期间需要大量饮水，使尿量保持在每日2000ml以上为宜。部分患者有胃肠道反应，可诱发肾绞痛及急性关节炎发作。

(2)苯磺唑酮、羧苯磺胺(丙磺舒)：因副作用较大，目前临床已较少应用。

别嘌呤醇：主要用于尿酸生成过多的高尿酸患者(尿酸排泄800 mg/24h)，可用于肾功能不全、痛风石沉积、肾结石、对促尿酸排泄剂无效或禁忌的患者。老年人起始剂量50-100mg，隔日一次，以后每两周增加50-100mg/日，直至血尿酸浓度低于6

mg/dl。服药期间应大量饮水，保证充足尿量(每日尿量大于2000ml)。个别病人可有发热、过敏性皮疹、腹痛、腹泻、白细胞及血小板减少，甚而肝功能损害等副作用，停药及给予相应治疗多能恢复。用药期间应注意监测血象、肝肾功能及其他不良反应。

3. 高尿酸血症伴有痛风时的治疗

(1)非甾体抗炎药

具有良好的抗炎缓解急性痛风导致的疼痛症状，因根据医嘱使用，对于消化性溃疡患者应慎用。

(2)秋水仙碱：治疗急性痛风性关节炎，主要控制痛风的急性炎症，但不降低血尿酸浓度，也不增加尿尿酸排泄。每次0.5-1.0mg，1-2次/d。但是治疗窗窄，应用受限。最常见的不良反应为腹泻、呕吐，甚至可引起肝、肾、心功能不全、心律失常、周围神经病变和横纹肌溶解。用药过程中应加强监测。

(3)碳酸氢钠：碱化尿液，3-6g/日，分三次口服，使尿液PH值调整至6.2-6.9，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液中排出，减少尿酸结石形成。

(4)糖皮质激素(强的松)：对治疗效果不佳的急性痛风性关节炎及肾损害患者可以考虑使用，应由有经验的专家决定是否使用，使用前必须先排除细菌性关节炎。糖皮质激素存在水钠储留、低血钾、高血压、血糖异常、骨质疏松等副作用，使用时应注意监测血糖、血压、电解质、精神神经症状等。

2) 痛风患者如何应用降尿酸药物?

如果在急性痛风性关节炎发作期开始降尿酸治疗会影响痛风症状的控制甚至加重痛风导致的症状和损害，可在急性发作1～2周疼痛缓解后开始降尿酸治疗。

如患者在痛风发作前已经应用降尿酸药物治疗，应继续服用。