目的：探讨脑干病变立体定向活检的价值和安全性。
方法：回顾性总结68例脑干病变立体定向活检手术的诊断阳性率及并发症。
结果：其中64例经立体定向活检手术明确病理诊断，诊断阳性率为94.12％。无死亡病例，并发症发生率为2.94％。
结论：脑干病变立体定向活检有助于病变的确诊从而选择个体化治疗方案、改善预后。海军总医院神经外科王洪伟
脑干部位病变的准确诊断是实施有效治疗以及判断预后的依据[3]，[4]。影像学技术尤其是磁共振的进步使得脑干疾病的定位诊断得到保证，然而建立准确的诊断多数情况需要组织学依据。脑干位置深，神经功能重要，多数情况难以实施开放外科活检手术。立体定向微创技术定位精确，使得脑干病变组织活检成为常用的手段。我院近十年来立体定向脑干病变活检的诊断阳性率及安全性不断提高，总结如下，供同道参考。
资料和方法
1、一般资料： 1995年11月至 2011年2月共进行脑干病变立体定向活检手术68例，男35例，女33例，年龄1~71岁，平均年龄32.1岁，术前影像学诊断为胶质瘤58例，淋巴瘤5例，炎症2例，脱髓鞘病变3。病变主体位于中脑25例，桥脑27例，延髓上部16例。
2、手术方法：42例接受有框架立体定向活检术，26例接受无框架立体定向活检手术，15例由CT引导定位，53例由MRI扫描引导定位。39例患者采取同侧经额穿刺路径，29例采取经枕下小脑半球穿刺路径。有框架立体定向活检：采用Leksell有框架立体定向系统，在计划系统中设计靶点、穿刺轨迹，原则为：穿刺轨迹避免经过重要功能区、重要颅内血管、脑室系统。中脑及桥脑上部病变选择经额穿刺路径，桥脑下部至延髓病变采取经小脑半球路径。按手术规划在局部麻醉下实施活检手术，在靶点上至靶点下一定范围之内采用负压侧切活检针取材，活检组织送冰冻病理以及石蜡病理学检查。无框架立体定向活检：应用CAS-R-2型无框架立体定向仪，在无框架立体定向计划系统中设计靶点、穿刺轨迹，设计原则同有框架系统，根据计算机参数调整机械臂关节，按机械臂指示方向确定头皮入颅点，之后步骤同上。
结 果
64例术后获得明确病理诊断(见表1)，活检阳性率为94.12％，其中有框立体定向活检为95.2％，无框立体定向活检为92.3％。39例患者同术前临床诊断一致。4例未明确病理诊断，术前诊断皆为胶质瘤，其中1例患者因术中反应剧烈终止手术，2例为胶质细胞增生，1例为坏死组织未见肿瘤细胞。手术后2例出现神经损害症状：1例患者同侧动眼神经麻痹，1例对侧肢体轻瘫，无出血以及死亡病例，并发症发生率为2.94％。
68例脑干病灶活检病理诊断分类
病理学类型 例数
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各级别胶质瘤 45
淋巴瘤 3
神经变性疾病 2
多发硬化和瘤样脱髓鞘病 5
非特异性炎症 2
脑干梗塞 2
脑干结核 1
脑干脓肿 1
转移瘤 2
放射性坏死 1
阴性结果 4
讨 论
脑干活检的必要性以及适应证：脑干体积较小，病变的种类多样，包括：肿瘤、炎症、血管畸形、出血以及梗塞、脱髓鞘病变以及非特异性胶质细胞增生等[7]，多数脑干病变单纯依靠影像学技术做出最终诊断是不准确的[3] [4],[5]，[11]，需要通过病变组织活检获得病理诊断。2008年Sanai 报道13例脑干活检病例，影像学诊断同术后病理诊断符合率为42％ [4]，本文39例病理诊断同术前影像学诊断一致，占比60.9％。
综合目前多数文献报道以及我们的经验，脑干病变立体定向活检术的适应证如下：
1、影像学无法明确诊断的脑干病变;
2、临床诊断为脑干肿瘤无法手术切除时，组织活检明确病理诊断，指导实放射治疗以及化学治疗以及活检同时开展间质内放疗;
3、囊性肿瘤病变在活检同时可以行囊液抽吸引流、囊腔注射内放疗药品等;
4、脓肿类疾病脓液引流取样培养、脓腔冲洗。
5、脑干良性病变通过立体定向活检同肿瘤鉴别，同时指导内科治疗。
脑干病变立体定向活检术的技术要点：
1、穿刺靶点的选择：正确选择穿刺靶点是确保活检取材成功的关键，通常以MRI扫描为图像引导，术前考虑肿瘤类疾病时一般以病变增强明显部位为靶点，囊性肿瘤可以以增强明显的囊壁为靶点，脓肿类病变以囊腔中心为靶点。PET可以通过组织代谢以及核素凝集的程度分辨肿瘤组织的活性，术前行PET检查可以在术中指导靶点选择，提高活检诊断的阳性率[5]，[12]。对范围弥散的病变，如弥漫型胶质瘤或者脱髓鞘病变，可以借助核磁波普分析确定靶点。在保证取材准确的前提下，靶点的选择同时要兼顾到手术的安全性。
2、穿刺路径的设计：小脑幕切迹水平以上的中脑病变多采取同侧经额路径 [1]，[2]，入颅点位于中央前回前方，冠状缝后方，穿刺方向尽量平行皮层至中脑之间神经纤维的走行方向，避开侧裂池、环池、丘脑，同时尽量避免经过脑室以免取材过程中脑脊液大量流失导致脑组织移位，产生误差(见图1)[10];小脑幕以下的桥脑、延髓上部病变多采取经小脑半球至桥臂路径活检，避开四脑室底部(见图2)[4]，[6]，[7]，[13]。Dellaretti M近期报道了142例立体定向脑干活检，其中123例采取同侧经额路径，19例采取经枕下小脑半球穿刺路径，最终结论就活检的准确性以及安全性两种路径无统计学差异[1]。Amundson EW2005年报道6例经过对侧大脑实质路径穿刺活检幕下桥脑病变，报道诊断阳性率为100％，作者指出此路径更直接、安全[14]，然而毕竟是属于跨越中线结构的操作，实际可行性有待更多病例证实。
3、麻醉方式选择：有框架活检多在局部麻醉下进行，有助于观察患者意识以及神经功能的变化，及时调整活检进针深度或者适时结束进程[9]，同时缩短的手术恢复时间，穿刺把持装置通过框架与病人头颅稳固结合，术中病人头位改变不会影响穿刺精度。对于儿童以及精神异常患者，穿刺需在全身麻醉下进行。无框架定向方式因术中头位改变直接影响手术精度，穿刺多在全身麻醉下进行。
脑干活检的准确性以及安全性：Sanai N 2008年报道13例脑干活检，诊断的阳性率为92％,1例患者术后并发展神经麻痹,占8％，无死亡病例[4]。Pincus DW 2006年报道10例儿童脑干活检，在术后均获得病理诊断，其中一例术后出现复视，无其它并发症，无死亡病例[5];Shad A 2005年报道13例脑干活检，7例位于中脑，1例位于桥脑，2例位于延髓，12例患者在术后获得明确病理诊断，无死亡病例，有3例遗留短暂颅神经麻痹，并发症轻微[9]。Samadani U 2003年报道脑干活检诊断阳性率为96％,死亡率为3％，并发症发生率为4％[10];本文活检诊断阳性率为94.12％，并发症的发生率为2.94％,无死亡病例。通过以上报道数据可以看出脑干立体定向活检术具有可靠的准确性以及安全性。
两种定向活检方法的对比：有框架立体定向将头架以四枚螺钉固定于病人颅骨上，术中病人头部活动不影响手术操作，同时，框架可以同伽玛刀结合，对于活检明确为肿瘤性质病变可以直接行伽玛刀治疗。不足之处：安装头架增加病人心理负担以及躯体痛苦;MRI定位扫描过程磁场热效应通过头架灼伤患者头皮;框架与核磁之间需要适配器对接，特殊体型的人无法实施定位扫描;框架的阻挡使得某些穿刺轨迹很难实施;儿童颅骨强度低，老年人骨质疏松，螺钉固定框架导致硬膜外血肿。CAS-R-2型无框架立体定向仪通过由五个精密关节连接的机械臂支撑引导进行立体定向活检手术，机械臂为刚性结构，稳固性强，临床验证定位精确度高[15]。无框立体定向避免了固定头架给病人带来的痛苦以及头架对手术操作空间的限制，免去了拆装头架的繁琐步骤，缩短了手术时间;机械臂与电脑工作站相连，机械臂参数调整部分实现智能化，操作更简便[2]，[15]。无框架立体定向活检技术自身的局限性：人脑虚拟空间同实际空间通过头皮标记物融合，头皮牵扯、头位变动导致标记物移位时会影响定位精确度;不能直接同伽玛刀定位结合。实践证明两种脑干活检方式在安全性以及准确性方面接近，同时具备各自的优势，根据患者的自身情况可以选择性使用。
结论：立体定向脑干活检技术具有安全可靠，诊断阳性率高等特点。脑干部位病变，在依据影像学资料以及临床症状无法做出准确诊断时，通过立体定向活检手术，获得准确病理诊断，对于疾病的正确治疗以及预后评估有重要意义[3]，[4]。
