腹腔镜下直肠低位双吻合的改良及效果

探讨降低直肠低位双吻合术后并发症的手术方法。方法：回顾分析2010年2月至2014年6月，在苏州大学附属第一医院普外科行腹腔镜下直肠癌根治时作改良直肠低位双吻合的56例中低位直肠癌患者(观察组)的临床资料，与同期行腹腔镜下在直肠癌根治时作常规直肠低位双吻合的64例中低位直肠癌患者(对照组)作对比研究，逐一配对性别、年龄、肿瘤大小、下缘离齿状线距离及肿瘤分期等指标。

观察组进行直肠低位双吻合时，将直肠远侧端切割闭合由水平方向改成垂直方向;以 “端-角”方式进行肠-肠吻合，以去除直肠远侧端闭合线上角部;以血管夹夹闭的方法去除该闭合端下角部;用可吸收线加强缝合直肠双吻合后仅形成的一处钉合线“T”形交汇处(“危险三角”)。对照组常规方法完成腹腔镜下直肠低位双吻合，对直肠远侧闭合端的两角及双吻合口的两处“危险三角”不作任何处理。结果：两组患者一般临床资料无统计学差异(P0.05)，具有可比性。两组患者术中出血量、术后引流量、术后吻合口出血、肛门排气时间、住院时间无明显差异(P0.05)。

手术耗时、术后吻合口瘘的发生数、排便次数、里急后重、术后再次手术造瘘有显著差异(P0.05) span=。结论：本研究进行的直肠低位双吻合改良操作，可显著降低术后吻合口瘘及“直肠低位前切除术后综合征”等并发症的发生。直肠低位双吻合技术(double stapling technique, DST)[1]的出现和推广，大大提高了中低位直肠癌患者根治术后的保肛率[2]，对改善患者术后的生活质量产生了巨大的作用，但其术后吻合口瘘[3]和“直肠低位前切除术后综合征”[4]等术后并发症仍是目前困扰临床的重大难题，为此我们设计并实施了腹腔镜下直肠低位双吻合时去除直肠远侧闭合端两角部及加强缝合钉合线“T”交汇处(危险三角)的改良直肠低位双吻合方法。取得了较好的临床效果，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

从2010年2月至2014年6月间在我科收治并完成Dixon’s根治术的120例中低位直肠癌患者中，抽取在腹腔镜下完成改良直肠低位双吻合的患者56例(观察组)，男38例，女18例;年龄34~88岁，平均年龄60.5岁;肿瘤下缘距齿状线≥5 cm者15例，5 cm者41例;组织学类型：高分化腺癌8例，中分化腺癌33例，低分化腺癌13例，其它病理类型2例;术后病理上下切缘均阴性。TNM分期：Ⅰ+Ⅱ期30例，Ⅲ期26例。同期在腹腔镜下完成常规直肠低位双吻合的患者64例(对照组)，其中男38例，女26例;年龄31~80岁，平均年龄59.5岁;肿瘤下缘距齿状线≥5 cm者18例，5 cm者46例;组织学类型：高分化腺癌9例，中分化腺癌38例，低分化腺癌14例，其它病理类型3例;术后病理上下切缘均阴性。TNM分期：Ⅰ+Ⅱ期35例，Ⅲ期29例。

1.2 手术方式

该研究的入组病例均在腹腔镜下完成下直肠癌根治术(直肠前切除)，术中按全直肠系膜切除 (total mesoretal excision, TME) 原则进行直肠癌根治。在进行直肠低位双吻合时，观察组将直肠远端切割闭合由水平方向改成垂直方向，见图1。圆形吻合器经肛门送入直肠远端，预先用超声刀切开直肠远侧闭合线的上端角部尖端，中心杆从此切口伸出，见图2，与抵钉座连接后击发，完成肠-肠“端-角”吻合，从而直接去除直肠远侧闭合线的上端角部。该闭合缘的下角部用血管夹夹闭，见图3。用3-0可吸收线加强缝合上述肠-肠“端-角”吻合后形成的一处钉合线“T”交汇处(“危险三角”)，见图4。对照组：按常规操作方法行水平方向切割闭合直肠远端，中心杆从直肠远侧端闭合线中份旋出(避开钉合线，以免撕开直肠远侧断端闭合线)，行肠-肠“端-端”吻合，对双吻口不作其他处理。

1.3 统计学分析

所有资料应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料正态分布采用t检验，偏态分布做秩和检验;计数资料采用卡方检验，P0.05 span=为差异有统计学意义。

2、结果

两组均无死亡病例。对比A、B两组患者在性别、年龄、肿瘤位置、组织学类型、TNM分期等临床一般资料差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性，见表1。两组患者手术耗时(211.18±90.55 vs. 173.82±57.43, P=0.010)、术后排便次数(1.98±1.05 vs. 2.65±1.08, P=0.001)有明显差异。术中出血量、术后引流量、肛门排气时间、住院时间并无明显差异(P0.05)，见表2。两组患者术后吻合口并发症情况:观察组术后吻合口瘘的发生率(1.8％ vs. 12.3％, P=0.030)、里急后重(3.6％ vs. 13.8％, P=0.047)、术后再次手术造瘘(0％ vs. 10.7％, P=0.031)显著低于对照组，而术后吻合口出血(1.8％ vs. 4.6％, P=0.734)两组差异无统计学意义，见表3。

3、讨论

虽然直肠低位双吻合技术使中低位直肠癌患者的保肛率出现了大幅度的提高，但术后吻合口瘘仍不可避免，国内外报道发生率一般多在4％~20％[5]。分析其原因，笔者认为除了目前公认的吻合口肠管的血运、吻合口的张力等种种原因外，双吻合口直肠远侧闭合端残留的两角部，无疑是两个重要的隐患，因该处肠管组织在切割闭合后受挤压造成的损伤相对更大(肠管在此处折返重叠)，所以两角尖部的组织结构相对较为薄弱，这必然是术后瘘的重要解剖及组织学基础[6]。目前虽有对两角部予以缝合加强的报道[7];亦有将两角部用缝线拉入吻合器“钉仓”内进行肠-肠吻合，使吻合后不留角部的研究[8]。但目前对残端闭合角的报道更多的则是“憩室炎”方面的研究[9]，而它们在直肠低位双吻合术后发生瘘的解剖及组织学方面的相关性研究和报道则很少见到。同时直肠低位双吻合术后瘘的确切发生点究竟在何处 ，亦鲜有报道或研究提及。

在直肠低位双吻合口另外两个易发生瘘的好发点是：常规直肠低位双吻合后形成的两个钉合线“T”形交汇处(“危险三角”)[10]，此处是隐性的组织缺如区，成为瘘的好发区则是理所必然。虽然已有不少学者注意到它的危险性，并称其为“危险三角”，也有不少文献提及并作吻合口的加强缝合，但未见确切针对这两个“危险三角”缝合加强的描述[11]。而同时对易导致直肠低位双吻合口瘘的上述两种好发区域进行针对性处理的研究，目前尚未检索到。

现实的临床手术中亦很少见到对这两种危险区域进行预防处理的操作。这其间的原因有对器械的依赖、操作医生的自信与侥幸心理等等，但不可否认的一个重要原因是对上述两种危险区域进行操作较为艰难。因此如何能方便操作又能可靠地去除上述两个区域的隐患，成为我们研究降低直肠低位双吻合术后并发症的关注重点。

近年来，“直肠低位前切除术后综合征” [12]越来越多地引起临床工作者的重视，现有的研究认为该综合征的解剖基础是由于低位双吻合后直肠远侧闭合端的两个残角产生憩室效应，发生炎症，从而使患者术后出现肛门直肠的激惹症状，并影响术后直肠的储便及排便功能。术后患者会出现里急后重、排便次数增加等表现。因此，如果去除了远侧直肠闭合端的两角部，则根本上铲除了直肠双吻合口角部憩室炎的可能，理论上对降低“直肠低位前切除术后综合征”会有积极的作用。

由于直肠低位双吻合时位置低，操作空间小，视野局限，因此传统开放手术对此进行操作，尤其是加强缝合极为困难，临床上绝大多数操作者在完成吻合击发后，只会对吻合口进行漏气试验，不再进行其他操作，否则可能会因牵拉等操作造成吻合口继发损伤，加大瘘的风险。

虽然腹腔镜下手术可有一个清晰放大的视野，深部操作亦成为可能，但腹腔镜下进行缝合、显露等操作时，对操作者的技术要求极高，进行这些操作费时费力。这无疑成为制约对双吻合口进行操作的一个重要原因。另一个客观的制约原因是，常规双吻合的远侧直肠闭合端的两角部和两个“危险三角”均位于远端直肠的水平闭合线上，并分列于肠管的两侧，因此操作时会十分别扭，视野也非常局限，不易左右都兼顾到，因此操作者很少愿为这些潜在的并发症去费太多周折。

鉴于上述理论和现实的原因，本研究设计了垂直方向切割闭合远侧直肠，使两角部处于远侧直肠闭合线的上下端，从而大大方便了对两角部的观察和操作，更利于吻合器中心杆由上端角部尖端穿出，行肠-肠“端-角”吻合后能直接去除此角部。下端角部亦可在直视下轻松提起，以血管夹夹闭，从而既加强了该角部组织的薄弱区，又消除了角部的憩室腔。

该操作使去除角部的操作能方便、简捷地完成。不仅如此，本操作设计还使肠管与上端角部完成肠-肠“端-角”吻合后钉合线仅存一个“T”形交汇处(“危险三角”)，并可方便地在直视下完成浆肌层的加强缝合(图4)，显露亦较为轻松;同时还避免了常规水平切割闭合直肠远侧，进行第二次吻合时形成的左右两个“危险三角”。这在减少加强缝合“危险三角”时的操作难度和强度、降低吻合口瘘发生概率具有积极意义。

本组研究数据亦证实了上述观点：观察组在瘘的发生(1.8％ vs. 12.3％, P=0.030)，里急后重(3.6％ vs. 13.8％, P=0.047)，排便次数(1.98±1.05 vs. 2.65±1.08, P=0.001)的发生上明显优于对照组。虽然手术时间，观察组术中耗时长于对照组(211.18±90.55 vs. 173.82±57.43, P=0.010)，但随着操作技术的熟练，手术耗时已逐渐缩短，因此未来该操作的推广上不会受到手术耗时的明显限制。

本研究设计的的腹腔镜下改良直肠低位双吻合操作方法是：垂直方向切割闭合直肠远端;以 “端-角”方式进行肠-肠吻合，直接去除直肠远侧端闭合线上端角部;以血管夹夹闭的方法去除该闭合线下端角部;可吸收线加强缝合双吻合后形成的一处“危险三角”。从而去除了直肠低位双吻合术后瘘及发生角部憩室炎的解剖和组织学基础。本改良直肠低位双吻合操作避开了常规直肠低位双吻合时对远侧直肠闭合端两角部和两“危险三角”进行预防性加强处理的操作困境，简化和方便了操作，利于掌握和推广。本组临床对照研究亦显示出较好的降低直肠低位双吻合术后并发症的效果，有进一步深入研究和应用的价值。