评价切开复位植骨锁定钢板内固定术治疗跟骨关节内骨折的早期临床疗效。方法 本组21例，25足跟骨骨折，均为SandersⅢ、Ⅳ型骨折，所有患者术前均行跟骨侧位、轴位X线摄片及CT。所有患者均行切开复位锁定钢板内固定术。结果 术后早期X线片显示25足跟骨骨折均获得了良好复位，随访根据AOFAS踝-后足评分系统，21例25足中，优16足，良8足，一般1足。结论 切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，可以取得良好效果。
跟骨骨折是临床常见骨折之一，占全身骨折的1％-2％，且大部分涉及距下关节，以青壮年居多。跟骨因其形态、位置特殊，外围软组织包绕少，血供差;SandersⅢ、Ⅳ型骨折粉碎严重、距下关节面多有塌陷，故对其处理比较棘手。近年来，切开复位植骨锁定钢板内固定术在临床中被广泛应用。我科自2008年至2010年，对23例28足跟骨骨折患者进行了切开复位植骨锁定钢板内固定术，疗效满意，报道如下。
1、临床资料
1.1 一般资料
本组21例(25足)跟骨骨折，男15例(19足)，女6例(6足);年龄19-53岁，平均34.5岁，高处坠落伤19例，车祸伤2例。根据Sanders分型：Ⅲ型6例6足，Ⅳ 型15例19足，收入本院时间为受伤后2h-1周，术前常规拍跟骨侧位、轴位x线片及CT。
1.3入院后处理
入院后患肢予以石膏托内翻位固定，对症处理，直到肿胀明显消退，皮肤皱纹出现时方行手术，约7天时间。
1.2手术方法
采用腰麻，患者侧卧位，术中应用止血带。手术采用外侧“L”形切口，切口自外踝后一横指，向远侧延伸至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前至第5跖骨基底，如有跟骰关节部骨折，切口应跨过跟骰关节。在切口纵向部分，腓肠皮神经行走在腓骨长肌腱的后缘，在其横向部分，外踝尖与第5跖骨基底的连线和切口相交处为腓肠皮神经的走行点。
显露腓肠皮神经并予保护，在腓长肌腱鞘深面将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜整块向上掀起，形成全厚皮瓣，掀起的皮瓣中包括腓骨长、短肌腱和腓肠神经，用3枚克氏针固定在腓骨、距骨及骰骨，牵开显露距跟、跟骰关节、跟骨外侧壁及后关节面，先将跟骨碎裂的外侧皮质骨撬起翻开，用小骨膜剥离子将距下关节面塌陷骨折块从下向上撬起，同时在跟腱与跟骨止点处用骨膜剥离子从上往下压。至关节面复位平整，C臂引导下同时恢复Bohler角、Gissane角及跟骨高度。对复位后残留的骨缺损空隙较大者，用自体髂骨咬成多枚小骨块填塞，使之撑起关节面。
最后复位跟骨外侧壁，用拇指由外向内挤压跟骨外侧壁，以纠正增宽的跟骨体部，并检查恢复正常的跟腓间隙，避免腓骨肌腱受压。C形臂检查复位满意后，选择合适锁定钢板塑形，拧入螺钉时尽可能将螺钉固定在没有骨折的部位或关节软骨面下骨质坚实处。术后局部放置橡皮片引流，严密缝合皮下，关闭切口，术后切口加压包扎。
1.3 术后处理
短腿石膏固定2周，根据引流量2～3天内拔除橡皮片，若引流量较大则可适当延长时间。2周后拆除石膏后行踝关节功能锻炼，术后3月内禁止负重，3月后逐步部分负重。
2、结 果
2.1 影像学测量结果
手术前后行X线测量，本组手术前后Bohler角、Gissane角测量结果见表1。Bohler角、Gissane角术前后比较，差异有统计学意义，术后改善明显。
2.2疗效评价结果
根据美国足踝学会AOFAS踝-后足评分系统[1]对患者疼痛(40分)、功能(50分)、力线(10分)进行评分，90～100分为优，75～89分为良，75分一般及差。21例25足均获得随访，时间3～20个月，平均12个月。21例25足中，优16足，良8足，一般1足。 span=
2.3 术后并发症
切口延迟愈合2例，经高压氧治疗、换药2～6周后愈合。所有患者术后均未发生深部软组织感染、骨折再移位等并发症。足外观良好，能正常穿鞋，无需辅助行走、行走距离未受到明显限制。
表1 Bohler角、Gissane角测量结果(X(-)±S)
项目 术前 术后 t P
Bohler角
Gissane角
-13.5°±6.2°
82.5°±17.3°
23.6°±7.8°
114°±6.3°
19.418
9.053
0.01
0.01
3、讨 论
3.1 跟骨骨折的治疗目的是恢复后足正常生物力学特点和功能，其复位技术被认为是整个手术治疗的关键所在，而跟骨宽度、Boher角和Gissane角度的恢复，是评测跟骨骨折手术的重要标准。我们认为在复位时应该考虑
(1)恢复距下关节面(特别是后距关节面)的平整;
(2)恢复跟骨的高度和Bohler角;
(3)恢复跟骨的宽度;
(4)恢复跟骨的长度(Gissane角);
(5)复位跟骨腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能;
(6)恢复跟骨结节的外翻位置。为避免术后跟骨高度丢失，Bohler角及Gissane角改变，应充分显露距下关节面，解剖复位骨折块，充分牵引挤压跟骨以恢复跟骨宽度，利用人工骨或自体髂骨植骨填充空腔。
若不能得到良好的复位和固定，将导致距下产生纤维粘连及骨性关节炎，足跟外翻畸形甚至可以引起痉挛性扁平足，最终造成跖筋膜炎、腓骨肌腱鞘炎，跟腓碰撞综合征，长期肿胀疼痛，严重影响日常工作生活。因此，尽可能的解剖复位、恢复足弓，是临床治疗的关键。
3.2 骨折复位后通常遗留骨缺损区，我们认为如果缺损较小可不植骨，缺损超过50px×50px，则需植骨，这样既可以增加关节面的机械支撑，促进骨折愈合，又可以消灭空腔防止血肿、液化、渗出，减少影响皮瓣愈合甚至感染的机会，同时防止负重后关节面再塌陷，避免复位丢失，维持跟骨高度。
3.3 与重建钢板相比，锁定钢板采用外固定器生物力学固定原则，可完全依靠钢板自身的交锁结构来实现对SandersⅢ、Ⅳ型粉碎骨块的有效固定;钢板与骨头表面可以留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的不良作用，能极大改善血运和骨膜的生长和恢复，促进骨折愈合。
3.4 跟骨表面为致密结缔组织和皮肤，血运差致使抗感染能力差，跟骨外侧软组织较薄，术后易并发感染、皮肤坏死、切口裂开等。因此，跟骨骨折的软组织愈合和感染问题较其他部位的骨折尤为突出。为减少切口并发症发生，首先正确把握手术时机，在肿胀减退而瘢痕组织未形成前，是较理想的手术时间，以伤后3-7天为宜;若水泡形成，则延迟到伤后l0～12天。
其次，注意术中软组织保护，锐性切开，骨膜下剥离，避免强力牵引皮瓣。第三，切口引流，避免积血，无张力缝合，加压包扎，抬高患肢，减轻水肿，避免过早拆线。有学者认为术中止血带使用时间及手术时间过长也是导致切口愈合不良、裂开及感染的因素。若出现皮缘坏死，可通过加强局部换药、高压氧舱治疗1～2周，促进愈合。
跟骨骨折大部分涉及关节，针对跟骨关节内骨折的治疗，长期以来一直存在争议，处理较棘手.对于较为复杂的骨折，单纯采用石膏制动或跟骨撬拨则难以取得满意效果，并且晚期晚出现创伤性关节炎并发症，常遗留疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症。应用切开复位锁定钢板内固定治疗既有效恢复距下关节，并能对重度压缩性骨折进行有效植骨，是目前治疗SandersⅢ、Ⅳ跟骨骨折的有效方法。
