皮肤科主治医生手记（七）

七、咬指甲的孩子

大约有30％的7-10岁儿童和45％的青少年有咬指甲的习惯。如果这种行为过于严重，会造成手指皮肤和指甲的损坏，继发各种真菌细菌感染。有的孩子甲床被破坏，指甲变形，终身不能恢复。尽管大多数并不需要太刻意纠正，过了那段时间自然就不咬了。可是在少数孩子，这种习惯也可能持续很长时间甚至固着到成年以后。我亲眼见到过一个年近五旬的成功人士，坐在主席台上也会时不时咬一下指甲。

门诊经常能遇到因为双手指尖脱屑、甲刺和皮肤破损来就诊的孩子。稍有经验的医生会注意到锯齿状的甲缘，这是被啃咬的痕迹。皮肤破损的指尖对疼痛非常敏感，经常能看到新旧伤痕并存。如果问一句，平时咬手吗?答案通常是肯定的。

根据教科书上的定义，咬甲癖是在紧张、压力、饥饿或无聊状态下啃咬指甲的习惯性行为。有时也是心理或情绪失控的症状。这应该是一种强迫性甚至是无意识的行为习惯，患者有时无法或难以意识到自己的行为。弗洛伊德认为这是因为人在口欲期没有得到充分满足造成的。

皮肤科医生在完成诊断和上述发病原因的解释之后，几乎没有作为，因为行为习惯的矫正显然超出了我们的工作范畴。不过，那段时间我恰好在准备心理咨询师的考试，对行为治疗的理论一知半解而又跃跃欲试，所以每每遇到这样的病人都要多问几句，试图寻找一些具体的成因和治疗方法。

在我遇到的小病人中，咬甲癖的孩子大多是活泼好动的，似乎看不出有什么紧张、压力，家长也大多认为没有给孩子施加压力，大部分孩子家庭环境正常，父母没有离异或经常争吵。与同伴相处也正常，没有特别不合群。所以我一度对该病的成因非常困惑。只有一个5岁的小男孩可能有多动症，他在进入我诊室后的一分钟以内，合上了打印机的盖子，拔掉连线，把椅子转了5圈。他的奶奶和外婆一直在试图阻止他，无奈那孩子眼疾手快，又发现了洗手池边上的洗手液，挤了不少在池子里，再打开水龙头，用手在里面搅动起来。孩子奶奶把他抱到椅子上坐下，他仍然一刻不停的扭动身体，咬手。

不到半分钟，孩子又以迅雷不及掩耳之势关掉了我的电脑。最后，奶奶不得不抱着他看病，同时外婆还要在一旁协助看管他的双手双脚。最后，我让两位老人不要制止他，想看看这孩子究竟能如何折腾，结果他在玩了我的听诊器和印章之后，又爬到了窗边的小柜子上，我们不得不制止了他。后来，我介绍他去儿童医院心理科梅教授那里就诊，因为她是治疗儿童多动症的专家。

一个月后电话随访，奶奶告诉我，孩子已经确诊多动症，并服药治疗，目前刚开始有些改善。这个小病人毕竟只是个案，除此之外，大部分咬甲癖的孩子，其他认知、情绪和行为方面都没有异常。那么，究竟是什么原因导致孩子这样的行为，又怎样才能有效的矫正这种行为呢?

直到有一天，我自己的孩子出现了这样的状况。六岁的儿子麦兜上小学了，由于很喜欢举手回答问题，表达也很清晰，经常受到老师的表扬。可是上小学一个月后，我发现他的手指甲好久没有剪过了，以前每周都要剪的，最近怎么没长?仔细一看，那双小手每个指尖都是伤痕累累，指甲边缘也是参差不齐。

“这是你自己咬的吗?”我忍不住问。

儿子默默的点点头。

我说：“手都咬破了，疼痛不疼啊?”

“疼，可是我咬疼了才知道”儿子一脸委屈的看着我说。

“一般都什么时候咬的呀?上课还是下课?”我把儿子抱到腿上，故作镇静地继续问。

“上课。”

“为什么要咬手呢?你看咬破了很疼，还容易感染细菌，小手会烂掉的，妈妈看过很多这样的小朋友。”

“我也不知道为什么，我不是故意的。不过上课真的很无聊，要一直坐着，不像幼儿园可以自己到处跑。”儿子好像真的很委屈。

“哦，老师讲的你都听懂了吗?”问这个话的时候，我心里在想，上学前那个暑假，外公就买了一年级的教材，大致教了些，儿子确实都会。是不是因为他认为自己会了就更不想听讲了?

“听懂了，老师要讲好几遍，真的很无聊。”

“无聊”，从一个六岁孩子嘴里说出来着实让人惊讶，“哦，是有点。那你要是听懂了，咱们带本课外书去看好不好?”

“老师不准!老师说上课必须坐好听讲，不准做其他事情。”

“那老师有没有发现你咬手呢?”

“没有。”

“你看你的小手被咬得多可怜，这样下去可能以后都不长指甲了，手指头烂了怎么办?不能玩积木了。”

“我也不想，可是忍不住……”

“妈妈帮你改掉这个习惯好不好?”

儿子使劲点了点头，于是我们开始了一波三折长达半年的努力。

第二天上学前，我再三叮嘱儿子，上课无聊的时候可以背课文，或者在笔记本上写字、画画，如果无意识间咬了手，发现了就赶快停下来。随即我又跑到学校当面跟班主任老师讲了儿子的情况，希望老师给予适当的关注和鼓励，一起帮助孩子度过从幼儿园到小学的适应期。老师表示，小学孩子的注意力集中时间短是正常的，多给孩子一些机会和鼓励，用其他事情吸引孩子的注意力，坏习惯会慢慢被忘掉的。此后，每隔两三天我们就会通过QQ或者短信交流一次。还有几次是接孩子或是家长会的时候当面沟通的。

事实证明，老师的表扬或鼓励效果远远胜过家长。庆幸孩子遇到一个好老师，这位年轻的班主任老师非常有办法。

最开始一两周，我每天上学前都提醒孩子，放学后也要看看孩子的手。似乎有些好转，原来咬破的皮肤开始结痂愈合。儿子经常告诉我，今天苏老师表扬我了，今天苏老师带我去别的班参加观摩课了，今天我帮老师发作业本了，今天课前三分钟演讲我得了10分……他开始适应小学生的状态了。我心里正高兴呢，可是好景不长，没过一个月孩子的手又咬得伤痕累累。

到底是为什么呢?孩子在家里很正常，我仔细观察过，他看动画片或者玩玩具的时候从来不咬手。老师说孩子在学校也很正常，积极回答问题，参加集体活动，与同学相处也很融洽。我也很迷茫，找到我的心理学老师，带儿子做了一次沙盘游戏。儿子饶有兴致地摆了满满一盘，列队的士兵、恐龙和各种动物。老师说孩子很聪明，没有明显的心理问题。我似乎放心一些，但仍然没有找到解决的办法。

回家以后我跟儿子商量，每天上学前用创可贴帮他把手指头缠起来，这样就咬不到了，咬到创可贴也能提醒他停止这种行为。当然，这一切都建立在儿子自己也非常想改，非常愿意配合的前提下。于是，每天早上我帮他把一个个小手指缠好，放学回来再拆开。3周过去了，皮肤已经完全愈合，并且长出新的指甲。我和儿子都很高兴，以为战斗胜利了，还小小的庆祝了一下。

此后一个月都很正常，我觉得儿子已经改掉咬手的习惯了。一天我出差回来，很晚，儿子已经睡了。我轻轻走进他的房间，帮他把手放进被子里，却突然发现儿子的左手大拇指皮肤好几处被咬伤，结着血痂。我的心里咯噔一下，心痛啊!第二天是周末，我安排了一次全家人的郊游，我们看黑天鹅在湖中畅游，看蚂蚁搬家，在沙地里建筑各种城堡，傍晚我们还一起烧烤。

大家玩得很开心，我注意观察孩子没有任何异常，而且一整天都没有咬手。问题还是出在学校，我更加肯定了孩子对小学生活适应不良的推测。在幼儿园的时候，儿子因为长得可爱，又会弹钢琴、唱歌一直备受老师同学的关注。他从三岁半开始就是幼儿园的小主持人，时不时还有小女孩儿跑过来抱着他说“麦兜我要嫁给你!”有一次他生病痊愈以后去幼儿园，全班小朋友都自发的齐声大叫“麦兜!麦兜!”看得出来他很受欢迎。但是上小学以后，到了一个新环境，陌生的老师和同学，完全不同的学习方式，明显减弱的被关注度，小朋友不适应了。

实际上，人不可能永远是红花，得要甘当绿叶的心态。可是怎样让一个六岁的孩子懂得这个道理呢?在独生子女家庭，家长们总是说一套做一套，嘴上教育孩子要谦让，行动上却总是事事以他们为中心，一家人围着一个孩子转。每个孩子都习惯了作为中心被宠爱，进入同龄群体后自然就不舒服、不适应。

我琢磨着还是要多让孩子跟小朋友们一起玩，在玩耍中自己去感受。接下来的几个周末，我连续组织了好几次孩子们的活动。首先是跟儿子一起筹备了新年音乐会，我们邀请了8个小朋友，通知大致的时间，并邀请他们准备节目。我们还准备了很多小礼物和美食。音乐会开得很成功，孩子们也玩得很开心，直到晚饭后还依依不舍。儿子学会了在别人表演节目的时候安静的欣赏，之后报以真诚地掌声。一次又一次，我欣喜的发现儿子的进步，他渐渐明白了一些规则，尊重别人，适当妥协……

儿子越来越适应小学生活了，他开始回来讲一些好玩的事情，说体育课的游戏，展示美术课的手工，也说同桌的女同学。他的小手好了不少，但是指甲依旧不需要剪，因为都被他咬掉了。我真的不知道该怎么办了，除了咬指甲，孩子一切正常。我查阅了大量的文献，最后还是决定试试行为疗法，简言之，就是当不良行为发生时给予惩罚，而行为消退时给予奖励，以奖励为主，目的是最终消退这种行为。但是这个奖励，也就是刺激物，必须是孩子非常渴望非常喜欢的东西。正好，那阵子儿子痴迷于斗龙战士，做梦都想拥有一套可以合体的六大战神。

于是，我跟儿子商量，如果他坚持一周不咬手，就奖励他一个战神，如果第二周咬手了就得把他的战利品还回来。只要坚持六周不咬，攒齐六大战神就可以合体了。儿子忽闪着大眼睛满怀期待的答应了。当然，最终我们胜利了，但过程并不是一帆风顺的。我还清晰的记得儿子拿到第一个战利品时欣喜若狂的表情，也记得他因为犯规被迫交还奖品时沮丧的眼神。六大战神合体那天，不，是随后好几天，儿子都爱不释手，如数家珍般介绍它们的武器和绝世神功。我为孩子改掉坏习惯高兴，更为他通过自己的努力获得成功的体验高兴。如今，儿子已经7岁半了，再没有咬过手，已经完全是个快乐的小学生了。

在门诊，仍然时常能遇到这样的孩子，我都会向家长建议一些具体可行的做法，越来越多的案例证明，行为疗法在儿童皮肤行为症的治疗中是非常有效的。不一定非去专业的心理门诊，只要父母有足够的耐心和恰当的方法，你和你的孩子一定能够成功。