腹腔镜在普通外科手术应用中的探讨

1987年3月，法国妇产科医生Dr.Mouret在应用腹腔镜进行妇科手术的同时，成功地完成了世界医学史上首例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)。这一手术的成功立即引发了世界外科界的轰动。在以后的年代，以最具创新精神的美国外科学界为先导，应用腹腔镜进行胆囊切除手术的新技术革命热潮在全球发达国家的外科界迅速兴起，并涌现出Philips、Berci、Reddick、Olsen等一批颇有造诣的腹腔镜外科专家，大大推动了LC手术技术的快速发展和进步。

在此，最值得一提的是，由于LC手术的成功以及这一新技术的快速推广与广泛普及，使手术微创化的医学理念与技术实践在越来越多的传统外科手术领域内得以成功地实施，从而使微创外科学(Minimally Invasive Surgery，MIS)，这一传统与现代精神不断融合的新技术学科成为新世纪全球外科学发展的主旋律。正如黄志强院士所言：“21世纪的外科应是完美的外科，微创外科则是21世纪外科的升华。”

中国的LC手术始于1991年2月，我国云南省曲靖市第二人民医院普外科的荀祖武医生在我国率先开展了腹腔镜胆囊切除手术，体现了我国外科医生队伍快速跟进世界新技术发展的进取精神。时至今日，我国的腹腔镜与微创外科手术技术已历经10余年的发展，积累了大量宝贵的经验。笔者在此将就这一领域中的理论与技术方面的有关问题作一些粗浅地探讨。

一、腹腔镜外科手术适应证的选择与临床疗效的综合评价

腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，具有创伤小、痛苦少、术后康复快及切口美观等独特的优势。在发达国家，腹腔镜手术切除胆囊已占胆囊切除总数的90％~96％。但腹腔镜手术并非所有腹部外科疾病都适用，就目前而言，下列疾病是腹腔镜最好的手术适应证。

1、胆囊疾病

包括胆囊结石、胆囊息肉以及胆囊炎。其中胆囊结石合并有胆囊炎症状者必须行手术治疗。而对无症状型的胆囊结石者，近年的研究发现，因结石长期摩擦胆囊内粘膜层而引发慢性炎症，并发展成非典型增生，即癌前病变。此类患者易发展转变成胆囊癌，故亦应及早手术切除胆囊。胆囊息肉虽很少有伴随症状，但因其亦可在长期病变的过程中转变为癌，且癌变率高于正常人群的数倍，更应及早手术为宜。

2、肝囊肿、肝脓肿

肝囊肿、尤其是肝脓肿，一经确诊即应及时手术。而由于这两种疾病的手术操作相对简单安全，均为开窗引流术，已成为腹腔镜手术很好的适应证。

3、 阑尾炎

根据国内外大量病历的总结报告表明，应用腹腔镜切除病变阑尾的最大优点是切口不感染或很少感染，且术后肠粘连与肠梗阻的发生率极低。由于其切口小、可藏匿，很难见到腹部手术疤痕，因此很受女性的欢迎。

4、腹外疝

对于没有腹部手术史的腹股沟斜疝、直疝等腹外疝患者，可应用腹腔镜行腹腔内的无张力疝修补术。但对于切口疝，嵌顿绞窄性直、斜疝患者则不宜行此手术。

5、胃十二指肠溃疡穿孔

由于制酸药物的革命性进步，目前对94％以上的十二指肠球部溃疡的患者都可用药物治愈。如发生十二指肠溃疡穿孔，腹腔镜手术即能在很小的创伤下将溃疡穿孔修补成功。

6、颈部疾病

甲状腺与甲状旁腺的疾病是目前较为新兴的腹腔镜手术适应证。对那些患有甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等颈部疾病的女性患者，尤其是年轻女性，应用腔镜进行甲状腺手术时既美观亦不失安全性。手术时仅在两侧腋下或两乳晕处穿刺约1cm左右的切口，即可进行手术。据文献报导道，美国耶鲁大学医学院的Udelsman医生已将微创腔镜手术摘除甲状旁腺良性肿瘤作为门诊常规手术。

7、乳腺疾病

由于现代医学理论、美学理论与人工造腔技术的进步，国内外许多有条件的医院对乳腺良性肿瘤，早期乳腺癌患者等已应用腹腔镜手术进行病灶切除，以及在必要时行腋窝淋巴结清扫术。这一技术的应用，对于年轻的女性患者不仅可治愈乳腺疾病，更重要的是满足了患者对乳腺形体美的心理需要。

8、 其它普外科疾病

应用腹腔镜行乙状结肠切除、脾脏切除、胃部分切除等手术，在技术条件成熟的医院，亦是很好的治疗手段。如脾囊肿、脾肿瘤、各种原因引起的脾功能亢进、特发性血小板减少性紫癜、遗传性球型红细胞增多症等需行脾脏切除时，也可行腹腔镜手术。结肠镜难以切除的乙状结肠息肉、乙状结肠早期癌等亦可行腹腔镜乙状结肠切除术。由于腹腔镜的手术微创化，从而避免了腹部切口过长、术后腹腔内脏器粘连、内脏功能恢复慢、住院周期长等传统开腹手术所普遍存在的缺点。

二、相比传统手术，腹腔镜手术所具有的优越性

根据国内外有关病历的经验总结，腹腔镜手术与传统手术相比，其优越性有以下几点：

(1) 一般采用全麻，各项监护措施完备，手术安全性大为增加。

(2) 腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，也不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少，几乎可以不予考虑。

(3) 传统手术疤痕呈长条状，如胆囊切除术的手术疤痕长达12cm以上，影响外观。而腹腔镜手术仅需3~ 10mm的腹壁小戳孔，分散而隐蔽，术后腹部可基本不留疤痕，特别适合于女性的美容需要。

(4) 腔镜外科手术所用的照明可深达手术野，而且照明良好，且有放大效果。术者的手不进入体内，可在体外操作。小切口、不牵拉和有套管保护是腹腔镜手术与开腹手术不同的重要方面，也是腹腔镜手术微创的重要因素。

(5) 由于手术者的手不进入腹腔，从而减少了腹腔内脏器浆膜层的损伤以及对脏器功能的干扰，术后胃肠功能恢复快，腹腔内脏器粘连极少。

(6) 腹腔镜手术需要无血的手术环境，原则上是无血手术;采用超声刀而取代普通的手术刀，超声刀头的高频(55.5Hz)的机械震动可产生80℃的高温，促使组织蛋白分解凝固，并产生止血、切割、分离的效果。有效地减少了术中的更换器械(省时)和配置器械(省钱)。由于超声刀具有上述优点，手术操作多是先凝固止血再分离或边止血边分离。多数腹腔镜胆囊切除术手术很少出血，一般平均出血为25mL。周总光医生等用腹腔镜做低位直肠癌切除，出血仅5~80mL，平均45mL。腹腔镜脾切除手术组出血量也少于开腹组。伤口小出血少也是一个原因。

(7) 手术时间明显缩短，即随着技术水平的提高和经验的积累，以及新型适用器械的研制成功，有经验的医生与已趋成熟的手术使手术时间逐渐缩短。一般的胆囊切除手术约30~ 100min。同样，手术时间的缩短也可以减少损伤。

(8) 全身反应轻，其原因是腹腔镜外科手术对手术局部的创伤小，全身的应激反应轻和对免疫系统影响小。手术后疼痛轻，一般病人术后不再需要止痛药物。病人可在短期内恢复正常活动，从而避免了肺部并发症，伤口并发症的发生。

(9) 可以早期进食，迅速恢复人体经口常规补充营养的途径。腹腔镜胆囊切除手术后当天或第二天便可下地活动和进食，一般在术后第二天出院，术后7~10天恢复正常活动。腹腔镜脾切除术后2天恢复肠功能，或进流食。术后在医院平均停留5天。腹腔镜结肠切除手术后的肠功能恢复进食时间以及术后在医院停留时间也均明显短于开腹手术。

(10) 手术全过程有录像资料保存，万一出现医疗争议，可随时调阅，增加了医疗行为中的透明度。

除以上优越性外，笔者认为腹腔镜手术较之传统开腹手术的以下三点特别优势有必要在此加以强调。

首先，对患者而言，由于腹腔镜手术的微创性，故一般手术后1至2天即可出院，术后患者恢复轻体力劳动的时间较开腹手术早10~15天，恢复重体力劳动时间较开腹手术早20~30天。就社会与医学经济学的观点对此进行评价，腹腔镜手术的良好疗效无论是对患者个体生存能力与生活质量的提高，还是对社会与家庭的稳定以及劳动生产力的保护都是十分有益的。

此外，对于老年患者以及合并有其他多种内科疾病的患者，如欲实行传统的开腹手术将会面临很多的手术禁忌证。而腹腔镜手术对机体不良干扰小，术后恢复快，可使老年患者的手术适应证范围较之传统的开腹手术明显扩大，为老年患者提供了更多的手术治疗机会。

再则，腹腔镜手术与传统手术比较，前者可在同一切口的条件下，且在不增大创伤的同时完成两种或两种以上部位相距较远的腹部手术。例如，当某患者同时患有胆囊疾病和阑尾疾病时，腹腔镜可以利用胆囊切除术的切口同时行阑尾切除术，而传统手术则需做两个切口或一个贯通上下腹壁的“通天”切口。

三、腹腔镜手术治疗恶性肿瘤的探讨

根据国内外临床外科医生10余年的实践，今天的腹腔镜外科医师的手术技术水平较之早期阶段有了质的飞跃，手术经验日益丰富，加之腹腔镜超声刀的使用与手助腹腔镜技术的问世，用腹腔镜手术治疗的恶性肿瘤疾病已明显增多，并从根本上改变了以往的旧有观念，即在腹腔镜外科发展的初期所形成的腹腔镜手术只适于治疗良性疾病的认识。目前，有关腹腔镜手术治疗胃癌、肝癌、结肠癌、胰腺癌、食道癌等恶性肿瘤的报道呈与日俱增之势，其中结直肠癌的报道最多。这说明腹腔镜手术的应用已进入全新的，更为广阔的外科领域。

肿瘤治疗的原则之一是看治疗的远期效果。用腹腔镜手术方法治疗结直肠肿瘤虽然始于1991年，但因初期的病历数量少，能达到5年者更少。只是在最近的4-5年有关结直肠癌的病例报告明显增多。

根据2003年柳叶刀杂志上的一项研究表明，对于无转移的结肠癌患者，腹腔镜手术在减少患者并发症、住院时间和肿瘤复发，延长患者生存期方面均优于开腹手术。巴塞罗那大学的Lacy医生选取219例无转移结肠癌患者，分别进行腹腔镜或开腹结肠切除术。两组均接受同样的辅助治疗和术后随访，检测指标为肿瘤相关生存期。

结果发现，在平均随访43个月后，腹腔镜手术患者肿瘤相关生存期显著高于开腹手术患者(p=0.02)。而且，腹腔镜手术患者术后恢复和肠蠕动恢复快，禁食时间和住院时间均短于开腹手术患者，其总并发症率低于开腹手术患者，相对危险度为0.49。研究人员指出，与开腹手术相比，腹腔镜手术与肿瘤复发危险、全病程并发症率和肿瘤相关并发症率减少独立相关，其危害比分别为0.39、0.48和0.38。另外，这些优点与腹腔镜手术患者Ⅲ期肿瘤比例与开腹手术患者不同有关。Lacy医生认为，对于结肠癌患者，腹腔镜手术优于开腹手术，因此其有望成为结肠癌的标准治疗方案。

套管切口肿瘤复发的问题一直是影响腹腔镜手术治疗恶性肿瘤的一大难点，其最高发生率可达21％。随着病例数的增加，外科医生手术经验的积累，以及相应采取了一些预防的措施，目前的套管切口肿瘤的复发率已下降至0~1.3％。而开腹手术也可能发生切口肿瘤转移，根据两组大于1000例开腹手术的统计，其腹壁切口肿瘤平均发生率也是1％。

采用预防性措施以防止套管切口肿瘤的复发是至关重要的。Bslli JE医生总结了他8年中所做的320例腹腔镜结直肠手术，每例均采用了防止伤口肿瘤转移的措施，平均随访54个月，无一例发生套管伤口肿瘤转移。他的预防措施是：

(1)把套管固定在腹壁;

(2)避免触及肿瘤;

(3)高位结扎血管;

(4)术中用结肠镜检查和用5％取烯吡酮腆(Iodinepovidone，是一种杀癌细胞细胞剂)溶液冲洗肠管;

(5)在拉标本前先把标本用袋子隔离，放出时保护好伤口;

(6)先入气后拔套管，防止烟筒效应;

(7)腹腔内和套管部位用5％聚烯吡酮碘深液冲洗。

以上相关病历的总结报告日趋增多，其结论是：腹腔镜手术与传统的开腹手术相比较，两种手术的伤口肿瘤发生率是相似的，而预防性措施的应用也是效果明显的。这无疑将为今后在普外科领域更多地应用腹腔镜微创性的治疗技术有效地治疗恶性肿瘤提供了可靠的理论依据。

四、手助腹腔镜手术的技术优势

腹腔镜外科手术是将联接了显示器的微型摄像装置放入腹腔内，微型摄像机可以随意移动，通过屏幕的监视，利用微型的电刀、钳、剪等手术器械，完成手术操作。由于手术操作对自由度、三维视野以及触觉感知的全方位精细要求，腹腔镜外科今天仍需器械和技术的不断改进。

10余年来，尽管腹腔镜手术的工具和技艺的不断改进与提高已为众多的患者带来了益处，但整个外科仍有相当多的手术不能在小切口下实施。特别是对于腹腔内的胃、脾、肝、胰腺、结直肠等脏器进行高难度的复杂手术时，常规的腹腔镜手术将使术者面临触觉缺乏、为取出标本必须扩大切口、无形中延长手术时间及切口瘤细胞种植等诸多难题。

近年来，手助腹腔镜手术的问世为解决以上难题提供了新的技术路线。目前，手助腹腔镜手术已广泛地应用于腹腔镜胃切除、脾切除、肝切除、结肠切除和胰腺切除等复杂手术。实践证明手助腹腔镜手术具有以下优点：

(1)手术者有了触觉，这有助于确定病变的位置、大小、范围和发现未考虑到的病变，而以往则更多地是依赖术中使用内镜和超声探查;

(2)有助于手术野的暴露;

(3)术者伸入腹腔内的手可安全地进行组织的钝性分离;

(4)可以确定大血管的位置和控制大血管出血;

(5)由于以上的优点，与常规腹腔镜手术相比，手助腹腔镜手术可以明显地缩短手术时间;

(6)减少了肿瘤手术时癌细胞的扩散和套管切口的种植转移机会。

1991年以来，世界上首创手助式腹腔镜手术，被国际外科学界喻为“内镜腹腔镜手术之父”的欧洲外科学会主席，国际微创外科顶级专家Alfred Cuschieri教授已将手助腹腔镜手术广泛地运用在肝脏、胰腺、肠胃、食道等手术中。以往，一个传统的胰腺手术一般需要6h左右，而他采用手助腹腔镜微创手术只要2h就可以完成，达到了安全、省时、简化传统手术、提高疗效的目的。

由于手助腹腔镜手术具有现代腹腔镜手术和传统开腹手术的共同优点，这是其独特的技术优势所在。但是，这种手术技术使用的时间还不长，例数不多，尚缺乏可信的对比研究数据。尤其在我国，由于手术袖套的价格高昂，国情所限，其实用性的意义亦有待进一步观察。

五、微创外科的理念更新与技术实践已是现代外科医师必修课的探讨

1983年，英国泌尿外科医生Wickham首先提出了微创外科学(Minimally Invasive Surgery，MIS)的概念。但这一概念被世界医学界真正得以广泛接受的时间则是在LC手术的成功完成与广泛开展的1987年以后。在随后的岁月中，各种内镜外科、介入影像外科等微创技术迅速在腹部、胸部、头颈部、心血管外科、妇科、骨关节外科等很多领域发展起来。

如何准确地界定微创外科学的概念目前仍有争论，但就一些基本认识上，中外医学界还是达成了以下几点共识，即：

(1)从手术路径、手术器械与手术操作技术而言，微创技术应将手术对机体的侵袭与创伤降低到最低程度;

(2)就手术本身对机体局部和全身的创伤反应而言，微创技术应将不良反应降低到最低程度;

(3)由于“微创”的结果，可有效地支持机体正常的防御功能与器官功能，促进伤口的愈合;

(4)对人体的“心理微创”同样重要，而适时地调节围手术期的心理状态，可有效地增强机体的适应性与康复能力。

实际上，对微创外科应从整体与广义上去更全面，更系统地理解其丰富的内涵。从广义上讲，凡是能减少组织的手术损伤、有利于机体功能恢复的治疗措施都应属于微创外科的范畴，包括腔镜外科、内镜外科、介入放射外科、定向引导外科、远程医学，甚至还应包括显微外科和基因治疗等。

现代腹腔镜与微创外科手术的内在优势和革命性进步，以及目前手术所能涉及的领域以及患者接受的程度，包括经济成本等诸要素，都充分说明了先进的微创手术满足了人类提高健康生命品质的要求，揭示了微创手术继续发展的大趋势与不可逆性。因此，微创外科的理念更新与技术实践将是现代外科医师的必修课，这是时代主流趋势的使然。

那么，要修好微创外科手术这门课，需要哪些前提条件?笔者认为：

(1)首先需要良好的传统手术基础和临床经验。微创外科手术是在传统手术的指导原则下，在满足和达到传统手术治疗效果的基础上，通过小切口采用各种仪器进行高要求手眼配合的手术治疗。很难想象，在缺乏传统外科手术临床经验的情况下能够成功地开展微创手术。

(2)在不断积累临床经验的基础上，具有分析决策适应证的能力，能够准确分析和判断哪些疾病的治疗适合采取微创外科手术。

(3)熟练掌握各种微创外科手术的器械和设备，除了熟悉电子显像和传送系统，各种腹腔镜、内镜、超声刀，以及安全性气腹针、穿刺器、单发及一次性连发施夹器、腔内直线形切割闭合器、腔内圆形吻合器、修补缝合器、组织牵开器、圈套器、各种造影器械等，使得在腔镜下各种手术操作都能够得心应手，应用自如。

随着高科技的飞速发展，各种先进的科学技术都在向医学渗透，包括微电子学、计算机技术、光电技术、电信技术等，将使得微创外科技术本身更趋现代化、合理化，模拟更逼真。相信在不久的将来，外科医生很快就会将下列内容列入学习议程：

(1)模拟手：由于现在的腹腔镜技术还不能像人手那样在操作过程中有感觉，科学家们正在致力于利用一些传感仪器和设备，使医生的手在操作时通过操作器械产生“手感”，使得腹腔镜技术近似于医生手的操作。

(2)机器人：目前微创手术的术者操作难以达到像电脑计算那样的精确，人们正在利用自动化系统，利用机器人进行各种腹腔镜技术的操作。有关这方面的研究已有报告，可望在不久的将来得以实现。

(3)网络远程操作：通过卫星建立世界范围内的信息网、联络网、操作网点，使得医生对患者的诊治通过电讯电传，远距离对话而完成。通过计算机操作控制机器人而能够完成远距离的手术操作。这样，可以大大减少旅途劳苦，并能让病人选择自己认为合适的医生为其诊治。

笔者认为，开展微创外科手术，尽管需要增加配置很多相应的仪器和设备，客观上增加了医院成本的支出，因此手术费用要比传统手术高一些，但因微创手术比传统手术的创伤小，伤口愈合时间短，术后恢复快，病人住院时间明显缩短，相对弥补了整体治疗费用和传统手术的差距，尤其是微创外科手术使患者提高了的生命健康品质，是无法用金钱来衡量比照的。因此，目前在全球各地，特别是发达国家，只要能够采用微创外科手术治疗的疾病，患者会首选微创外科医生来做手术，例如胆囊的切除，在美国的外科教科书中，则明确指出首选腹腔镜微创手术进行切除。

因此，微创外科的发展其硬件的物质基础固然重要，但成败的关键依然是软件的配套，尤其是外科医生们观念的改变。作为一个先进的医学工作者应当与时俱进，认清和跟上科学发展的形势，树立以病人为本的医疗原则，学会选用和掌握使用既可使病人得到合理治疗，而所受损伤又最轻的治疗方法。

六、结语

微创外科与传统外科是相辅相成的关系，微创外科和传统外科都要遵守微创的原则。微创外科必须以传统外科为基础，以传统外科的标准来衡量微创外科的治疗效果。微创外科是发展的方向，有一个集中、扩散、推广、普及的过程，需要全体外科医生的共同努力。

任何一种新事物、新技术、新方法都不会十全十美，也不可能适用于所有的情况。我们在充分肯定腹腔镜手术微创化的优越性的同时，还要清楚的认识到它的弱点和不足之处。对于一些病理复杂、严重粘连、解剖困难或心肺功能不全者，虽然也可以在腹腔镜下完成手术，但往往耗时费力，危险因素多，还是以中转开刀为宜。

应充分认识到，就是将来技术和设备都有很完善的时候，腹腔镜也不可能完全代替开腹手术。但腹腔镜探查范围广，图像显示清晰，有目共睹，诊断治疗一体化，微创高效，在一定程度上代表了最小创伤外科的兴起和发展，无疑具有时代的活力和广阔的前景。