自体腓骨近端游离移植重建

桡骨远端骨巨细胞瘤约占全身骨巨细胞瘤10％，是骨巨细胞瘤的第三好发部位，随着肿瘤发展容易发生病理骨折，由于缺乏骨质和临近桡腕关节，病灶刮除不是合适的处理方法，而且复发率高。作者自2004年至2009年对5例桡骨远端骨巨细胞瘤(III 级)患者在广泛切除桡骨远端瘤段的同时，行自体近端腓骨游离移植重建腕关节，临床效果满意。

1、资料与方法

本组5例，男2例，女3例，年龄22~38岁，左侧2例，右侧3例，所有病例均常规行术前穿刺病理诊断，术前胸部及其他骨组织放射学检查均无异常，X片按照Campanacci放射学分级系统分级均为III级。所有病例行患肢影像学检查，明确病变范围及神经血管与肿瘤病灶的关系，对侧腓骨全长正侧位线片，以除外腓骨供骨区的异常改变。首先根据术前测量结果切取对侧近端腓骨，注意切取腓骨时应紧靠胫骨切开胫腓关节囊，使其保留在腓骨头上，以便与受区的桡腕、尺桡关节囊缝合，将所取近端游离腓骨湿盐水纱布保存。

于腕桡侧第一掌骨基底开始，经桡骨茎突，在桡骨侧面上行达瘤体近端，于瘤体的掌侧、背侧做广泛锐性分离，充分显露瘤段桡骨，距瘤体近端3~5cm处环行切开桡骨骨膜，切除瘤段远端，根据病灶情况保留下尺桡关节间的韧带组织，应用95％酒精及蒸馏水浸泡灭活创面后，植入自体游离腓骨，将腕关节韧带与移植的腓骨关节囊缝合，钢板螺钉将游离腓骨固定于桡骨上，经皮克氏针固定远端桡尺、桡腕关节。术后长臂石膏托屈肘位固定，出院时更换为石膏管型固定12周，伤口2周后拆线，术后8周拔除临时固定的克氏针。

2、结果

所有病例术后病理结果与术前诊断一致，瘤段近端截骨边缘无肿瘤细胞。随访12~60个月，疼痛消失，无局部复发和肺转移，无术中术后并发症，无血管神经损伤和伤口感染，X线证实移植腓骨与桡骨近端骨愈合良好，骨愈合时间6~12个月，平均愈合时间为9个月，无移植骨吸收和骨折，4例发生尺骨远端半脱位(含3例行经皮克氏针固定远端桡尺、桡腕关节患者)，3例出现腕关节退变改变，患侧腕关节功能重建后，无主观功能受限，没有1例造成身体残疾缺陷，MSTS评分为83～93％。

3、讨论

桡骨远端骨巨细胞瘤的发病率较高生长迅速、破坏性强，随着肿瘤发展容易破坏骨质并发生病理骨折，骨巨细胞瘤基本治疗方法是囊内刮除加辅助治疗以消灭残余肿瘤，植骨或骨水泥填充囊腔修复重建骨缺损，但是，对于桡骨远端骨巨细胞瘤Campanacci II~III期的患者，是否应用囊内刮除或者整块切除病灶仍有争议。

但是对于桡骨远端的GCT，必须权衡囊内刮除术后复发率及其后果与广泛切除病灶腕关节重建后功能损失的关系从而决定治疗方法[1]。Campanacci II~III级的GCT患者，病灶刮除术术后肿瘤复发率高达50％以上，易发生关节面塌陷，严重影响腕关节功能甚至需要截肢，因此其功能较一开始就应用广泛切除加重建的疗效更差，可靠而合理的方法就是整块切除肿瘤[3]，为彻底治愈肿瘤提供了机会。

自体近端腓骨游离移植广泛应用于桡骨远端肿瘤的治疗，重建腕关节后功能效果满意。对于桡骨远端GCT瘤段切除术后大于6cm的骨缺损，游离腓骨移植也可获得满意的疗效[5]，Noellert应用游离腓骨移植替代远端桡骨并随访14~16年，认为游离腓骨移植可获得骨性愈合，并发症少，腕关节功能满意。Rtaimate报道4例桡骨远端骨巨细胞瘤瘤段切除术后游离腓骨移植，随访4~13年，植骨骨愈合时间为4~9个月，腕关节功能恢复，抓握力恢复至正常，认为这种腕关节重建术的效果非常满意。

本组病例中，选用游离腓骨移植治疗桡骨远端Campanacci III级GCT患者，随访12~60个月，患者疼痛消失，无局部复发和肺转移，无血管神经损伤和伤口感染，X线证实移植腓骨与桡骨近端骨愈合良好，骨愈合时间6~12个月，平均愈合时间为9个月，无移植骨吸收和骨折，4例发生尺骨远端半脱位(含3例行经皮克氏针固定远端桡尺、桡腕关节患者)，3例出现腕关节退变改变，患侧腕关节功能重建后，无主观功能受限，没有1例造成身体残疾缺陷，无神经血管损伤症状，5例患者均恢复正常工作劳动。

在本组病例中，虽然尺骨远端半脱位经常发生，发生频率为83％，我们认为这只是一个小问题，它并不影响腕关节的活动和疼痛。短期随访中腕关节活动度良好，尚不清楚是否随着时间推移关节活动度有无减少，尽管有3例移植后随访期间出现关节退变改变，但没有出现症状。由于经皮克氏针固定远端桡尺关节会增加感染机会，而且拔除克氏针后仍然出现尺骨远端半脱位，我们现在已不作为常规使用，而是强调更精确的缝合桡腕关节和桡尺关节，达到远端尺骨稳定，特别是桡尺关节的角度，这有助于防止远端畸形和关节退变的发生。

本组病例随访期间无局部复发，我们认为任何合理的治疗必须保证初次术后5年内病灶无复发。因此，初次手术中彻底根除原发病灶才是减少复发的主要方法，本组骨巨细胞瘤为Campanacci III级，软组织切除在反应区外有正常软组织0.5～1.0cm，截骨平面远离肿瘤3~5cm截骨，按常规送病理检查，经病理证实本组截骨边缘无肿瘤细胞。

我们认为，对于桡骨远端Campanacci III级的GCT患者，应尽可能彻底地切除病变组织，降低复发率，同时最大限度地保持腕关节功能，明显改善患者的心理感受和提高患者的生活质量，采用游离腓骨移植替代远端桡骨重建腕关节功能是一种理想的治疗方法。