胃手术后功能性胃排空障碍的诊断处理

功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying，FDGE)是指胃手术后继发的非机械性梗阻引起的胃排空延迟亦称为胃瘫。它是胃手术后相对少见的近期并发症,易误诊为吻合口或输出袢的机械性梗阻，正确及时的诊断和治疗FDGE对避免盲目再手术、减轻病人痛苦有重要意义。我院自1998年1月至2003年12月共实行消化性溃疡病的胃手术224例，发生FDGE 9例。

临床表现

FDGE患者症状多出现在术后3～10天，平均7.2天。胃肠功能逐渐恢复，停止胃肠减压，进食流质饮食或由流质饮食改为半流质饮食时发生。其中2例术后第3～7天，胃管内仍有大量胃液引出，均大于1000ml/d，夹闭胃管后出现上腹饱胀，恶心，呕吐。

4例于术后4～7天拨出胃管，进食流质饮食后1～2天出现上腹饱胀，恶心，呕吐。3例于术后第8～10天由流质改为半流质后出现上腹饱胀，恶心，呕吐。查体发现上腹部有轻压痛，振水声阳性，肠鸣音稍弱或正常，无气过水声。全组病例出现症状后均经碘水造影发现残胃无蠕动，造影剂未通过吻合口。胃镜检查吻合口均有不同程度的充血、水肿，胃镜能顺利通过吻合口进入十二指肠或空肠，残胃无蠕动或仅有微弱蠕动。

治疗及结果

治疗措施包括禁食禁水，持续性胃肠减压，用温生理盐水洗胃。维持水、电解质平衡，补足液体、离子与微量元素。营养支持，间断输血、血浆。应用胃动力药，增强胃肠蠕动功能，静滴制酸剂减少胃液分泌。本组经非手术综合治疗后8例恢复，1例死亡。其中6例在发病后9～28d恢复，1例在第34d恢复,1例在第56d恢复，持续9～56天，平均22.4天，1例因并发严重肺部感染死亡。

讨论

FDGE的发病率

国内多数学者报导发病率在0.6％～7.0％[3][4]，国外报导在5％～10％左右。本组发病率为4％。

病因与发病机制

PDGE的发病原因大多数学者认为与精神因素、术后腹腔感染、全身营养状况、低蛋白血症、电解质紊乱、食物甚至药物等因素有关。结合本组资料表明除以上因素外还与手术方式、选择性迷走神经切断、吻合口水肿、胃部份切除的部位和范围等因素密切相关。

其发病机制目前认为主要是

(1)由于腹部手术后，胃肠交感神经活动增强，胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质直接与胃肠平滑肌细胞膜上的α、β受体结合，阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空。

(2)胃部份切除术切除了胃蠕动的最强部分—胃窦及幽门改变了胃动力，本组资料亦显示PDGE多发生在远端胃部份切除术中。

(3)胃肠道的重建影响了胃肠电机械活动的协调,从而造成胃肠道逆蠕动,尤其是毕Ⅱ式吻合，本组资料表明其FDGE的发病率明显高于毕Ⅰ式。

此外，国外有资料表明，胃腔食物传递不是依靠食糜的重力，而是依赖胃肠道之间的压力差，小肠蠕动功能紊乱可使食糜传递阻力增加，并造成胃壁肌肉舒缩障碍，是造成胃滞留的主要原因，而单纯的胃空肠吻合改变胃肠道之间的压力差，造成胃肠舒缩功能的紊乱，最终引起FDGE，本组有六例十二指肠球部溃疡穿孔患者因穿孔的溃疡大，时间长，污染重，行穿孔溃疡修补、胃空肠吻合、选择性迷走神经切断术。

其中一例患者术后多次发生FDGE，考虑与此因素有关。

(4)手术后的应激反应造成胃肠道激素分泌和调节紊乱，胰高血糖素和促胰液素增多，胃泌素和胆囊收缩素减少。在应激状态和静脉营养条件下，胰岛素受体敏感性降低，胰岛素相对不足，糖异生作用增强，胰高血糖素增多等均会使血糖明显增高。高血糖对胃动力有明显抑制作用，并且与其升高的程度呈正比。

(5)选择性迷走神经切断术影响术后胃张力的恢复, 增加了胃排空延迟的发生率，降低了胃的储存和机械消化食物的能力。

(6)其他如精神因素、感染、代谢及药物等也可能参与FDGE的发生。

总之，FDGE的发生是多因素，多机制综合作用的结果，认清其病因和机制是我们预防和治疗FDGE的关键。

诊断

对FGDE的诊断目前尚无统一的标准，主要依据临床表现、胃造影和胃镜检查等。我们参考秦新裕对胃瘫的诊断标准[10]并结合我院病人的实际情况制定如下的诊断依据：

(1)凡胃部分切除术后肠道功能已恢复,进食后再次发生胃潴留而需行胃肠减压,或术后7d仍需胃肠减压且24小时胃液量超过1000ml;

(2)X线胃碘水造影证实胃无蠕动并结合胃镜检查排除吻合口机械性梗阻;

(3)无明显水、电解质紊乱和酸碱失衡;

(4)无引起胃排空障碍的基础疾病,如糖尿病、结缔组织病等。

本组9例FGDE患者均行X线胃碘水造影明确诊断, 我们一般选择30％泛影葡胺作为造影剂,因为这种造影剂不仅能了解吻合口，观察胃的蠕动以及排除输出段空肠梗阻等情况，而且在造影后容易被胃肠减压管吸出体外。对胃镜检查我们主张一般在手术后的2周左右进行，除了能进一步证实诊断排除吻合口机械梗阻外，还对胃有机械性刺激。

本组9例均行胃镜检查同时放置鼻饲管于十二指肠远端或输出段空肠，其中2例在检查后症状明显缓解，胃肠引流液明显减少，其中1例胃镜检查当天即恢复正常，另1例于2天后胃功能恢复。

治疗

一般治疗

严格禁食、持续胃肠减压、维持水、电解质平衡、适当使用皮质激素和温生理盐水洗胃,使残胃得到充分休息,减轻吻合口水肿，并应用制酸剂减少胃酸分泌。此外，向患者作好解释工作,取得患者的配合也非常重要,因FDGE的治疗时间往往较长，否则将给治疗带来极大的困难。

营养支持

我们采用三升袋全静脉营养液对FDGE患者进行支持治疗,补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素,纠正负氮平衡,间断输血、血浆。对超过2周仍未恢复者,经胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段或十二指肠远端进行肠内营养, 每天滴入流食或瑞高(其为高代谢患者专门设计的肠内营养制剂)。

患者在治疗期间精神状态较好,体重下降不明显，通过本组7例采用肠内营养治疗我们认为其优势显著，不仅可以提供营养支持，而且可以促进肠蠕动，改善肠道粘膜功能,减少肠源性感染。

胃肠道动力药物

促胃肠动力药物在对FDGE患者使用后,大部份能促进胃蠕动的恢复。我们使用的药物有红霉素、胃复安等。红霉素为大环内酯类抗生素,它具有与胃动素相似的作用,能引起MMCⅢ相强烈收缩,促进胃排空,这是由于红霉素可与胃动素受体相结合起到模拟胃动素收缩肌肉作用而加速胃的排空。

本组6例患者使用红霉素,应用7d其中4例效果明显，2例未见明显效果。胃复安:具有止吐和促胃肠动力的作用,但长期使用该药会引起锥体外系副作用。我们一般使用1周左右即停药,10mg/d,静脉推注2次～3次,没有出现明显副作用,9例患者中有2例使用后效果明显。

胃镜治疗

对FDGE患者,通过胃镜不但可以了解吻合口情况,排除机械性梗阻，同时经胃镜将鼻饲营养管放入十二指肠远端或空肠输出段进行肠内营养，还可以经胃镜刺激或注气促进蠕动功能恢复。

本组患者均成功地使用此方法，其中2例在检查后症状明显缓解，胃肠引流液明显减少，其中1例胃镜检查当天即恢复正常，另1例于2天后胃功能恢复，此可能与胃镜机械刺激胃肠平滑肌并使近端压力局部增高激发了有效蠕动的形成有关。

手术治疗

目前多不提倡FDGE的再手术处理。本组9例FDGE患者经非手术综合治疗后除1例死于肺部并发症外，其余均治愈，说明非手术综合治疗效果良好。