甲状腺结节肿手术适应证和术式选择

结节性甲状腺肿手术适应证：

1、结节性甲状腺肿伴有压迫症状：最常见的是气管受压引起气管弯曲、移位和狭窄，开始只在活动后出现气促、咳嗽，加重后可在静息状态也有呼吸困难，气管出现塌陷和软骨变性。少部分患者可出现食道、喉返神经、交感神经，颈内静脉甚至胸廓入口受压症状。临床对于结节性甲状腺肿已伴有周围器官受压，尤其是气管受压变形的患者应及时手术治疗，以避免不必要的紧急气管插管或气管切开。

2、胸骨后甲状腺肿伴有压迫症状或潜在恶性可能：胸骨后甲状腺肿是指体积的50％以上位于胸廓入口以下的甲状腺肿，由于胸骨后左侧有主动脉弓和左侧颈总动脉阻挡，所以临床右侧胸骨后甲状腺肿多见，手术治疗是惟一有效的方法。一般分为3型：Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺肿，Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺肿。Ⅰ和Ⅱ型是由于甲状腺肿自身重力、吞咽活动和胸腔负压共同作用，使其沿气管前间隙下坠入胸腔，其血供仍来自甲状腺上、下动脉；Ⅲ型罕见，为胸内迷走甲状腺肿，其血供与胸内血管有关。临床实践表明，绝大多数Ⅰ和Ⅱ型胸骨后甲状腺肿均可通过颈部手术入路切除；极少部分Ⅲ型可采取胸骨切开入路或颈胸联合入路切除。术前检查特别是CT、MRI检查可以清楚地显示肿块的位置及其与纵隔大血管的关系，以便于确定手术路径的选择；术前还必须做好胸骨劈开的准备工作。

3、继发甲状腺功能亢进：单纯性甲状腺肿（5~8％）可继发甲亢症状，多表现为亚临床甲亢。通常发生在已有多年结节性甲状腺肿的患者，在40岁以上出现甲亢症状，起病缓慢，病情较轻，神经兴奋症状不明显，突眼少见，易发生心肌损害，可伴有消瘦、乏力。应严格按照甲亢术前准备后再行手术治疗，手术方式以全甲状腺切除或近全甲状腺切除术为宜。目前手术治疗已逐渐为放射性I131治疗所替代，以减少手术风险和术后并发症。

4、结节性甲状腺肿怀疑有恶变：

对于甲状腺结节患者，如伴有以下情况，应高度怀疑有甲状腺癌可能：

①有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤综合征；

②肿块生长迅速（尤其在L-T4治疗期间）；

③肿块固定；

④与周围组织固定；

⑤声带麻痹；

⑥邻近淋巴结肿大；

⑦远处转移（肺或骨）。

中度怀疑甲状腺癌的情况有：

①年龄小于20岁或大于60岁；

②男性；

③孤立性结节；

④头颈部放射史；

⑤质地较硬；

⑥直径大于4厘米且部分囊性；

⑦压迫症状：吞咽困难、发音困难、声嘶、呼吸困难和咳嗽。

结节性甲状腺肿是否为癌前期病变目前没有定论，文献报道在手术切除的结节性甲状腺肿标本中连续薄层切片可以发现约4~17％伴有甲状腺癌，且多为乳头状癌，术中冰冻应注意多取材，避免漏诊。鉴于正常人群中尸检甲状腺癌的检出率也可达10~30％，其临床意义尚有待于进一步研究。

5、结节性甲状腺肿影响外观：位置表浅的结节性甲状腺肿可突出于颈前区影响外观，位于峡部者明显，这部分患者适合于腔镜手术。

甲状腺结节肿术式选择：

手术方式选择应根据结节多少、大小和分布选择适宜的手术切除范围。

1、单发的结节性甲状腺肿，可行肿块摘除术、腺叶部分切除术或单侧腺叶全切术；

2、多发的结节性甲状腺肿，如一侧腺叶多发结节，对侧结节较小者，可行一侧腺叶切除＋对侧结节摘除术；如对侧结节较小，术中无法探及，则暂不手术，予以随访。

3、两侧腺叶多发肿块，如仍有部分正常腺体，可行一侧腺叶切除＋对侧腺叶大部切除术；

4、两侧腺叶多发肿块，基本上没有正常甲状腺组织，则行全甲状腺切除术。

对于结节性甲状腺肿术后复发且仍需手术治疗的患者，可改行侧入法手术路径，从没有解剖过的胸锁乳突肌和带状肌间隙进入甲状腺侧方区域，尽量减少喉返神经和甲状旁腺损伤的概率。对于不愿接受手术或无法耐受手术的巨大结节性甲状腺肿，为避免严重手术并发症，也可选择放射性I131治疗。目前国内结节性甲状腺肿的手术适应证存在着扩大化趋势，鉴于结节性甲状腺肿可伴发腺瘤、桥本甲状腺炎和甲状腺癌，存在一定复杂性，应对患者进行全面仔细的术前评估，严格把握手术适应证，避免了过度治疗带来的不必要的损伤和医疗资源浪费。