“治未病”在中医妇科临床中有什么应用

“治未病”是中医学重要的防治思想，主要包括未病养生、防病于先，已病早治、防其传变，瘥后调摄、防其复发三个方面。何嘉琳教授系全国第三批、第四批老中医学术经验指导老师，潜心妇科40余年，学验俱丰。笔者有幸忝入门下，总结何师运用“治未病”理论指导妇科疾病治疗经验，今简介如下。

1、未病养生，防病于先

“治未病”首先应包括在疾病发生之前，就积极采取措施，防止疾病的发生。《素问?上古天真论》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。” “其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄劳作，故能形与神俱，而尽终其天年。”何师临床主张“防重于治”，重视疾病保健宣传教育工作，注重在饮食、起居、情志等方面进行有针对性的指导。

1.1饮食调摄 何师临证注重从体质辨证“治未病”。过度节食减肥可导致月经后期量少、甚则闭经，嗜食肥甘厚味体型肥胖者亦多见闭经不孕。何师临床对体质瘦弱月经失调者，指导其恢复正常饮食，同时配合健脾益肾药物治疗；而肥胖痰湿体质患者，指导其饮食有节、控制体重，并配合益气化痰消脂药物治疗，疗效较好。

何师强调孕产妇应注重食补疗。 “产后气虚血少，脉络空乏，肢体懈怠，腠理开张，皮毛不实，营卫不固，血道易塞，故致疾之易，而去疾之难，莫甚于此。”何师嘱咐孕产妇本着“胎前宜凉，产后宜温”的原则，进食富含营养而易消化的食物。常推荐食疗诸如火踵蒸淡菜，可防治产后足底痛及腰痛。

1.2起居有常 何师反复告诫女性应注意经期前后卫生。女性经期及经前、经后一两天禁性生活及游泳、盆浴，以防止上行感染导致子宫内膜炎、盆腔炎、输卵管梗阻等疾病。

何师同时指出女性经期尤应注意生活起居调摄。原发性痛经为妇科常见病。患者平时无自觉症状如同常人，一般经行第一天腹痛较剧，常伴恶心欲吐，甚至上吐下泻，畏寒蜷卧，四肢厥冷。临床辨证以寒凝血瘀型多见，而诱因往往是过食生冷或经期涉水感寒。故月经届期应控制生冷饮食、避免洗冷水澡及淋雨涉水。治拟温经散寒，活血调冲。以何氏经验方温胞饮加减，处方：附子、肉桂、吴茱萸、艾叶、当归、川芎、红花、桃仁、茺蔚子、青皮、乌药、炒元胡、炙甘草等。并强调经前即应及时服药，即在预计下次月经来潮前3~4天服药，效果较好。平时可服调经养血丸等，下次经前4天始再服前方。一般连服1~3月，痛经即可明显好转。

1.3调节情志 何师认为情志因素在中医妇科病因与发病中占有重要地位。《素问?举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”《素问?阴阳应象大论》云：“怒伤肝”，“喜伤心”，“思伤脾”，“忧伤肺”，“恐伤肾”。不良情绪刺激会单独致病或导致病情的恶化。而良好的心态、稳定的情绪是妇科“治未病”的第一基础。

《素问?阴阳别论》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”学习紧张、压力过大、焦虑抑郁等情志刺激易导致青春期月经紊乱、闭经、功血等疾病，何师临床针对诱因予以必要的心理疏导，嘱其转移注意力、劳逸结合、尽量放松。用药上多加淮小麦、炙甘草、远志、五味子、当归、黄芪、茯苓、白芍药、香附、郁金等养心疏肝健脾之品。

心理性不孕是不孕症中的特殊类型。往往怀孕心切，但欲速则不达。有意思的是临床常见在她们准备放弃而领养了一个孩子后居然自己就怀孕了。对有心理性不孕倾向者何师一方面劝慰其其饮食起居有常，放松心情，顺其自然，千万不可操之过急，一方面酌情选用石菖蒲、郁金、绿梅花、夜交藤、合欢皮、酸枣仁、远志、五味子、淮小麦、炙甘草等开窍解郁养心安神之品。

2、已病早治，防其传变

2.1早期诊治 疾病虽未发生，但已出现某些先兆，或处于萌芽状态时，应采取措施，防微杜渐，从而防止疾病的发生。在疾病初期，一般病位较浅，病情较轻，对正气的损害也不甚严重，故早期治疗可达到易治的目的。《金匮要略?脏腑经络先后病脉证第一》云：“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”此即强调疾病的早期治疗。何师在中医妇科临床中，此类应用很多，经验颇丰，得心应手，举例如下：

(1)宫外孕药物保守治疗后或保守性手术后。该类患者再次试孕时发生宫外孕可能性很大，约1/3可再次发生宫外孕，另有约1/3日后成继发不孕[1]，患者HSG造影检查常提示输卵管通而不畅。采用何氏通管汤口服，处方组成：鹿角片、穿山甲、黄芪、当归、川芎、红藤、败酱草、三棱、莪术、皂角刺、路路通等。配合妇外Ⅳ号灌肠剂（组成：红藤、败酱草、白花蛇舌草、当归、赤芍药、乳香、川楝子等）保留灌肠。必要时辅以宫腔镜下输卵管口插管通液术。如此内外合治、三管通络（食管口服药物、肛管保留灌肠、输卵管插管通液），大大提高了妊娠成功率，减少再次发生宫外孕的风险。

(2)反复自然流产的孕前调理及孕后安胎治疗。反复自然流产是指自然流产连续发生2次或以上者，中医学中将流产3次以上称为滑胎。该病是何氏妇科优势病种，积累了丰富的临床经验。何师认为多系母体先天不足或后天受损；或因气血亏损，不能荫胎；或受孕时间间隔短、胎元失养以致屡孕屡堕。治疗上注重找准病因，男女同治，孕前调理，培补先天，调养冲任，预培其损，以免孕期有重堕之虞。肾为先天之本，藏精而主生殖，脾为后天之本，气血生化之源。脾肾不足，则精血亏虚，冲任失养而难结胎实。因此，调经种子首重补肾健脾。以育麟方（经验方）为主加减，处方：党参、黄芪、炒白术、山药、当归、川芎、熟地黄、枸杞子、肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、仙灵脾、巴戟天、川续断、炒杜仲、怀牛膝等。形胖痰湿者加姜半夏、陈胆星、化橘红；肝郁者加柴胡、郁金、香附、青皮；宫寒者加肉桂、附子、艾叶、小茴香。阴虚血热者酌加生地黄、山萸肉、麦冬、阿胶珠、黄芩、玉竹。孕后亦以健脾补肾安胎为大法。以安胎饮（经验方）为主加减，处方：党参、太子参、炒白术、黄芩、当归身、炒白芍药、川续断、炒杜仲、桑寄生、菟丝子、阿胶珠、苎麻根。有阴道漏红者加生地黄炭、藕节炭、仙鹤草、旱莲草；恶心明显者加苏梗、砂仁、陈皮；肾虚明显，激素水平低下者加巴戟天、紫河车。

(3)ABO血型不合。母儿血型不合所致的新生儿溶血病是一种免疫性疾病，严重者可导致胎儿或新生儿死亡。其中以ABO血型不合最为常见，在我国新生儿溶血病中占96％[1]，而Rh血型不合临床较为少见。如今人们普遍认识到孕后检测ABO血型抗体的重要性。现代医学对已发生的新生儿溶血病采用免疫抑制剂、蓝光照射、换血治疗，但均为补救措施，效果欠佳且经济代价高。对于母儿ABO血型不合者，临床上往往只是血清抗体效价高，并无明显自觉症状，何师辨病与辨证相结合，应用清湿安胎法，即茵陈蒿汤加味。处方：茵陈、制大黄、生山栀、黄芩、苎麻根、黄芪、炒白术、怀山药、广木香、桑寄生、炒杜仲、当归、苏梗、陈皮。孕中晚期以后，血清抗体效价偏高较多者可酌加丹皮、丹参、赤芍药等凉血化瘀药改善胎盘血黏度，营养胎儿。通过对临床数百例病人随访观察，效果满意。

2.2先安未受邪之地 何师在诊治疾病时，还注意根据疾病发展传变的规律，准确预测病邪传变趋向，采取预防措施，阻止其发展、传变。《难经?七十七难》云：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉”。

何师应用中医药治疗产后恶露不尽、药流后阴道出血等疾病独具特色。产后及流产后冲任受损，易感邪毒，造成瘀阻胞宫，血不归经，而致阴道出血不止，同时，瘀久生热，瘀热相搏，影响冲任致血热妄行，亦可造成流产后出血时间长。临床表现患者恶露不止，量或多或少，色鲜，质稠有块，有时可伴有小腹隐痛，相当于现代医学的子宫内膜炎，甚至附件炎、盆腔炎。产后立即服用加味生化汤治疗，常用药物有当归、川芎、益母草、桃仁、炮姜、制大黄、丹皮、马齿苋、莲房、血余炭、红藤、败酱草、蚤休、失笑散等预防盆腔炎症。何师经验认为清热化瘀药宜早用，相当于现代医学的预防性抗感染，可减少产后及流产后的远期并发症。

3、瘥后调摄 防其复发

“治未病”还应包括瘥后调摄，采取各种措施，防止疾病的复发。疾病初愈的瘥后阶段，虽然症状消失，但此时邪气未尽，正气未复，脏腑功能尚未健旺，必待调理方能渐趋康复。瘥后可适当用药物巩固疗效，同时配合饮食调养，以期早日康复，避免疾病的复发。何师对妇科病的瘥后调摄亦有丰富的经验。

3.1补肾调周，澄源复旧治崩漏 “塞流”、“澄源”、“复旧”是崩漏治疗的基本大法。“治法初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以复其旧。若只塞其流，不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源，而不复其旧，则孤孑之阳无以立，故本末无遗，前后不紊，方可言治也。”故血止后应着重澄源、复旧，恢复正常的月经，防治再次发生出血。“经水出诸肾”。崩漏之为病，其根本在肾气，变化在天癸，病位在冲任，见证在气血，表现在子宫非时下血，或为崩，或为漏，或崩漏并见。故澄源复旧应以补肾为主，同时气血同治、五脏兼顾，以调整月经周期，恢复正常排卵功能。何师临床治疗崩漏澄源复旧阶段常用药物有：鹿角霜、龟版、仙灵脾、菟丝子、覆盆子、金樱子、沙苑子、枸枸杞子、桑寄生、炒杜仲、太子参、黄芪、生地黄炭、熟地黄炭、当归、白芍药等。同时结合中药周期疗法，经净后偏重养血滋肾填精，经间期补肾促排卵，经前期温肾阳维持黄体功能。

3.2补肾破瘀，防术后复发 子宫内膜异位症（内异）是有生长功能的子宫内膜组织种植在宫腔以外部位，是妇科常见病和疑难病之一。近年来在其病因、诊断、治疗与预防上进行了大量的研究工作，取得不少成绩，但对其发病机理仍不十分清楚，治疗结果尚不满意，复发率较高，其手术后5年复发率为20％~40％[1]。何师自上世纪90年代初即开展内异专病门诊，在“治未病”理论指导下对内异症术后即采用中药扶正化瘀治疗，取得了较好的疗效。何师治疗本病注重攻补兼施，认为内异症为本虚标实，除用活血化瘀止痛治疗外，还应加补肾扶正药物。破瘀散结应遵循“大积大聚，衰其大半而止”的原则，切忌猛攻峻伐，以免损伤正气。用药分经期与平时，经行时应防量多防经痛，以温经化瘀止痛为主，用内异1号方，药选黄芪、当归、川芎、赤白芍药、三棱、莪术、失笑散、焦楂炭、元胡、茜根炭、乌贼骨、乳香、没药等；平时应补肾破瘀消Y，用内异2号方，药选鹿角片、穿山甲、仙灵脾、菟丝子、红藤、败酱草、三棱、莪术、猫爪草、半枝莲、当归、川芎、米仁、茯苓、泽泻等。寒湿凝滞者，温经散寒化瘀止痛，加葫芦巴、小茴香等；合并盆腔炎者，加丹皮、丹参、制大黄等；混合性内异症者，酌加猫人参、夏枯草、皂角刺、海藻等。