重型肝炎常见并发症的诊治

重型肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种临床类型。急性重型肝炎以急剧发病，出现黄疸迅速加深，内毒素血症，不同的神经精神障碍（肝性脑病Ⅱ度以上），凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40％为特点，病情进展快，短期内出现肝肾功能衰竭、病死率高。

虽然亚急性、慢性重型肝炎起病较慢，在病因、发病机理及治疗原则的侧重面与急性重型肝炎有所不同，但产生的并发症以及其诊治原则基本是相同的。

典型的重型肝炎在临床上有多器官衰竭的表现。虽然，不同器官衰竭的临床表现不同，但他们之间可因严重的肝损害产生主要的和相互作用形成的恶性循环。笔者从我院1995年的统计可知，重型肝炎的并发症主要有：感染、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血、脑水肿、心衰。

一、肝性脑病和脑水肿

（一）肝性脑病

是急性重型肝炎最突出并具有诊断意义的早期临床表现，通常于起病10天以内迅速出现精神神经症状（Ⅱ度以上肝性脑病）。其发生率较亚急性重型肝炎为高，特点为进行性精神神经变化，从性格改变，出现记数力和定向力失调，睡眠昼夜颠倒，随后出现谵妄，狂躁不安，嗜睡加深，最后迅速进入昏迷。神经系统体征在早期出现膝反射亢进，踝阵挛锥体束征，而扑翼样震颤是肝性脑病的特征性表现，系大脑皮质脊髓束功能改变所致。进入昏迷后各种反射减弱或消失，肌张力由增高变为降低，瞳孔常散大或明显缩小，肝性脑病的分级，对于判断肝性脑病的程度从而对诊断病情严重程度与判断治疗反应与预后有较大的参考价值。目前根据精神神经表现及脑电图检查，肝性脑病有四级分类法和五级分类迭两种。

（二）脑水肿

是急性重型肝炎的一项重要的肝外损伤，尸体解剖常可发现死于急性重型肝炎的患者有不同程度的脑水肿。有报道在16例尸检病理中发现13例有脑水肿，解剖中可发现脑膜紧张，脑组织水肿并伴有脑回扩张，大脑重量增加，约有25％~30％的脑水肿患者有脑扁桃体疝或颞叶沟回疝。

发生机理可能有：

（1）血脑屏障的损伤（血管源性脑水肿）；

（2）细胞渗透调节功能衰竭（细胞毒性脑水肿）；

（3）细胞外间隙的扩张（间质性脑水肿或脑积水）；

（4）与脑血管内凝血有关。脑水肿的临床表现有头痛、呕吐、嗜睡、视物模糊、血压升高、球结膜水肿等，严重时可出现瞳孔大小不等，呼吸改变，甚至呼吸骤停。

（三）肝性脑病和脑水肿的治疗原则

1、氨基酸的应用： FISCher等发现，肝性脑病时，血清氨基酸平衡失调，尤其是芳香氨基酸明显增高，而支链氨基酸变化较少，引起支／芳比值降低，从原来正常值3~3.5降至或1，而应用一种含支链氨基酸溶液（简称F080），可以纠正支／芳比值，从而使患者由昏迷变为苏醒。根据治疗观察结果认为，15~AA对肝硬化肝昏迷患者的苏醒率及存活率与同一时期应用传统疗法的对照组相比均有显著性差异，而对暴发型肝衰竭昏迷的疗效不够满意，（无统计学差异），而用6氨基酸一400（或支链氨基酸）对肝炎肝昏迷有效。

2、左旋多巴：70年代，左旋多巴曾风靡一时，但不久趋于平淡，究其原因，主要是左旋多巴虽有肯定的苏醒作用，但对存活率影响不大，分析其主要原因，左旋多巴在体内很快转化为多巴胺，它与假性神经递质竞争，改善神经元之间正常冲动传递，恢复大脑功能，但它也可能对肝血流量有抑制作用，从而引起肝细胞缺血、缺氧导致肝细胞的进一步恶化。用法：左旋多巴200~40Omg加入10％葡萄糖液250毫升，一日二次，不宜同时给予VitB6，也可用100mg左旋多巴十20mg Carbidopa加入100葡萄糖液250ml静滴。

3、乳果糖的应用（Loctulose）：它治疗作用较为肯定，其作为目前治疗肝性脑病的基础药物。其作用①酸化肠道有利于氨从脑向肠道转移及轻泻。②最近发现它可提供细菌利用氯的基质，所以它能抑制肠道阴性菌繁殖，有益菌生长，减少内毒素血症。③降低肠道氨的吸收，促进氨的排泄，使血氨下降。近来报道乳梨醇（Lactitol）是另一种双糖，（β-半乳精一山梨醇），治疗肝性脑病效果与乳果糖相似，且治疗效果出现比较早。剂量每日分次口服0.5~0.75g／kg使每日排2次烂便。Munog指出乳果糖对肝硬化肝性脑病有效而对肝炎肝昏迷无效，同时认为无论口服或灌肠易引起肠梗阻和严重的下消化道出血，应引起注意。

4、血浆置换疗法和生物人工肝的应用：重型肝炎时，病人肾血流量与滤过率均低下，易产生肾功能衰竭而引起肝肾综合征，加重脑损伤，促进死亡。聚丙烯睛血液透析及血浆置换疗法（每日补充新鲜血浆2.8~6L）有较好的效果。由血浆分离器、活性碳、肝细胞生反应器等组成的混合型BLSS设计较合理，效果也更为理想。

5、有报道醋酸锌200ng每日3次，共服7天，及苯甲酸与苯乙酸每日10mg，分3次口服有一定疗效，但仅见个别报道。最近报道应用安定类苯二氮草（BZ）受体桔抗剂R015-1788（Flumazenil）0.5~lmg静注1分钟或25ms，每日2次，可起清醒作用，但尚未普及应用，有进一步研究价值。

（四）脑水肿的防治

脑水肿的处理着重于预防，注意含钠盐药物的过量使用或滥用。当出现膝反射亢进、踝阵挛或锥体束阳性时，治疗效果较好。

1、脱水剂：25％山梨醇或20％甘露醇，每次250ml快速加压静滴于20~30min滴完，这点十分重要，其后每4~6h一次，如神志与脑水肿体征明显改善可减半量，不延长间隔以免引起反跳，山梨醇的脱水作用稍逊于甘露醇但无引起血尿的副反应。为了减少反跳，可交替使用50％葡萄糖40ml静推。

2、地塞米松：首剂10mg加适量10％葡萄糖溶液静脉推往之后每4~6小时5mg与脱水剂会用2~3日。同时静注白蛋白以加强脱水效果。

二、代谢紊乱

（一）临床上早期见低血糖，约发生在40％的急性重型肝炎病人，低血糖昏迷无论其临床表现和脑电图等方面都与肝性脑病极为相似，患者常有全身较弱，四肢震颤，情绪波动不安；面色苍白，出冷汗，晕厥，瞳孔扩大，心动过速，血压轻度增高，腱反射活跃，依靠快速测定血糖浓度明显降低而明确诊断。

（二）重型肝炎低钠血症在临床上极为常见，并在后期出现。

（1）患者有严重消化道症状，恶心，呕吐，摄入钠不足，血钠浓度降低。

（2）强利尿剂的应用未注意补充。

（3）ATP酶活性减弱，液体储留过多，钠聚集于体液中，形成真性低钠。

持续性低血钠是细胞濒于死亡的表现，尚表示预后严重。在临床上应注意真性低血钠还是稀释性低血钠。一方面临床医生常顾虑水钠储留加重而限制钠的摄入和静脉补充，而在临床上无论是肠道内外的补钠往往不能纠正稀释性的低钠症，反使得腹胀、腹水等症状非但不能改善，反而严重，因此处理颇为棘手，须个别情况个别对待。

（三）低磷血症早期也能发现，特别是排尿正常的病人。

（四）代谢性酸中毒相对常见，主要是由于肝功能不全和乳酸代谢的损伤。业已证明诸多酸中毒与组织缺氧和周围乳酸产物的堆积有关，宜给予吸氧。

三、感染

（一）重型肝炎患者常并发各种感染，这与免疫功能低下，主要是由于中性粒细胞和枯否氏细胞功能受损以及调理素的缺乏有关。Rolando等认为80％的重型肝炎病人有细菌感染，54％病人感染源为革兰氏阳性菌，而其中50％以上是金黄色葡萄球菌。霉菌感染主要是念珠菌，也常发生在病程的后期。曾报道18年的临床观察，在1610例住院的重型肝炎和肝硬化患者中，有血（骨髓）培养阳性的败血症95例（5.9％），内有6例内复数菌败血症（6.3％）。关于枯否氏细胞功能在感染中的作用越来越受到重视，由于它的受损限制了内毒素的清除，便于细胞通过胃肠道到全身循环。最近Camalses等的研究证实了在急性肝衰竭存活病人测定半乳糖清除率能了解肝细胞功能低下的程度，并维持早期的恢复枯否氏细胞功能有关。

（二）感染的防治

重型肝炎病人出现感染时不一定有典型的临床和实验室特征，因此，一旦发现病人体温上升、黄疸加深、腹水加重、肝性脑病等，应注意：

1、有细胞感染征象时，选用无肝肾毒性的抗生素，如第三代头孢菌素，对革兰氏阴性、阳性菌都有一定的杀菌效果。

2、厌氧菌感染，可选用甲硝吐（灭滴灵）500mg，每日一次静滴。

3、霉菌感染，可选用大扶康等抗霉菌药，消化道霉菌可用制霉菌属、二性霉素B，并同时应用生态制剂，又称来活制剂，利用对宿主无害甚至有益的能定值的活菌抵抗外来的或自身过度增殖菌，实验证明给于外源性双歧杆菌在肠内能抑制大肠杆菌和降低门静脉血中的内毒素水平。

四、凝血机制障碍

（一）急性重型肝炎患者中几乎一律都有严重的凝血机制障碍，显著的凝血酶原时间延长是炎患者急性重型肝炎患者特征性表现，与肝脏损伤的严重性密切相关。V因子的半衰期最短，理论上讲，它是对凝血因子合成的损害更敏感的指标，另外，凝血因子合成的减少也增加了周围的消耗，结果引起了不同程度的DIC，也有血小板功能的量和质的缺陷，不仅发生血小板减少并增加了粘附和损害了凝血。出血的危险与凝血酶原时间不是太有关，而与血小板的减少和明显的DIC的存在有关，临床上病人可表现为皮肤紫瘀和瘀斑，牙龈及口腔粘膜出血，鼻和注射部位出血，少数病人可直接以上消化道出血的症状起病，自常规应用H2受体拮抗剂以及硫糖铝自己进行预防使它的发生率已明显减少。

（二）出血的防治

1、凝血因子的补充；大多数凝血因子的半衰期较短，通常只有数小时，冷冻下可保存较长时间，故应选用新鲜冷冻血浆，库存血浆补充凝血因子作用较差，新鲜血浆有多种凝血因子而且是第V因子的唯一来源，内含调理素及补体。

血浆对重型肝炎治疗作用有：

①增强患者免疫调控能力。

②补充多种凝血因子，防止出血。

③补充血容量减轻血液粘稠度，改善微循环。

④补充蛋白质，提高血浆渗透压，促进利尿，减少脑水肿，消除腹水及水肿。

⑤增加机体抗感染能力，改善内毒素血症，血浆需反复输入隔日一次或每周2~3次。

⑥凝血酶原复合物，又称多价凝血因子（简称PPSB）含有Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ四种凝血因子，300~400U每日一次或隔日一次，一周二次，静脉点滴。

2、H2受体桔抗剂：可预防胃粘膜因胃酸过多发生糜烂而出血。甲氰咪呱0.2~O.4g/次，一日三次，也可用雷尼替丁（ranitidine 0.15g晚睡前口服，制酸剂如奥美拉唑20mg／次。

3.降低门脉压力：心得安有降低门静脉压作用，剂量以减慢心率25％为度，合用西咪替丁时，由于两者的相互作用心得安剂量可从20mg减为15mg，每日三次。经上述措施可使出血率明显下降，但一旦出血仍需积极治疗可用善得定（Sandostatin）0.lmg加入25％葡萄糖液20ml静注，以后0.6mg＋10％葡萄糖液1000ml维持。

4、人体白蛋白可直接供给机体利用，减少机体内原有的蛋白质消耗，从而减轻肝细胞的负担有利于防止肝细胞的坏死，并防止低蛋白血症，维持正常血浆渗透压，加强利尿和免疫及抗凝血功能。但一天的量应控制在2g。

五、心脏呼吸系统并发症

（一）重型肝炎患者心脏常受损，临床上表现心悸、气短、胸闷、心前区痛，顽固性低血压及休克等，体检心脏可扩大，心率变快，可突然死亡，心电图改变包括房颤、房扑、窦性心动过速、低电压、束枝传导阻滞及ST段、T波异常，低血压不但反映了心脏等方面的功能而且产生对脑、心、肝、肾血液供应减少，造成继发胜缺血性损害是很严重的。

（二）在治疗上宜采用：

（1）吸氧或直肠灌注；（2）保持呼吸道通畅；（3）改变微循环。

①潘生丁具有抗内毒素血症，活跃微循环，阻止血小板聚集等作用。用量：500mg／日。

①山莨菪碱药物对解除微循环、动脉痉挛，打开动静脉间阀门，解除动静脉短路有效。每日40~200mg分次静脉滴注。

③川芎嗪注射液有抗内毒素活跃微循环，解除血小板聚集，阻止免疫复合物形成等作用。每日可用150~200mg静脉滴位。

④TAD（泰特）是谷脱甘肽（Glutathione，GSH）前体，GSH是机体保持细胞完整性，维持细胞生理功能所必需。以TAD补充某些疾病时的GSH降低是一个合理的治疗方法，它能改善心肺功能。剂量0.6g，qd,疗程2周。

六、肝肾综合征

（一）重型肝炎可发展为肾功能衰竭，而其临床、实验形态学上都无肾脏病表现，临床上习惯称为肝肾综合征（HRS）。临床表现为肝衰竭及少尿（24小时尿量＜400~500ml，甚至无尿（24小时尿量＜40~50ml＝，肾血流量及滤过率显著降低，低尿钠，低血钠，血尿素氮和肌肝值升高，β2微球蛋白＜200mg／L。此类并发症病情严重，治疗棘手。

（二）肝肾综合征的处理：严格控制摄入量。补液量相当前一天尿量加500~700ml。

（1）不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素、新霉素、卡那霉素。

（2）停用凝血酶原复合物。因它可引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。

（3）利尿剂的应用：速尿、安替舒通。

（4）多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量作用，20~80mg加入10％葡萄糖液500ml中。

（5）654-2有改善微循环作用。

（6）透析治疗：血液透析或腹膜透析对HSR是无效的，甚至是危险的，因其有许多不利处，如可造成严重低血压，感染及出血，但对有可能逆转的肝病患者可延长存活时间，如药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想，其次可支持病人渡过HRS，等待肝移植，有报道7例HRS病人作透析后其中4例进行肝移植后l~5周恢复了肾功能。

目前，重型肝炎的诊治已有了很大的进展，但还未有新的突破。据报导，急性、亚急性、慢性重型肝炎并发多器官功能衰竭的病死率分别为85.7％、81.80％和71.79％，最常见的原因为感染、消化道大出血和电解质紊乱，预后与重型肝炎类型，受损器官数目、年龄、并发症的器官与系统有关。因此，争取早期诊断，积极防治并发症是降低重型肝炎病死率的关键。