右心衰竭的治疗措施

一、一般治疗措施

包括控制液体潴留、限制钠盐摄入(2 g/d)、体重监测、谨慎应用利尿剂;合并肺高压的右心衰患者分级体力活动可能有益，最近研究表明慢性严重的肺高压患者中等强度的锻炼活动可显著提高运动能力及生活质量;等长运动可能与晕厥相关，应予以限制或避免;合并右心衰的妊娠妇女有较高的母体及胎儿死亡率，在妊娠的4～6个月及分娩过程中风险最高。

另外对临床症状恶化的常见原因加以识别亦非常重要：如用药依从性差、无限制饮食、包括非甾体抗炎药、非二氢吡啶类钙拮抗剂、抗心律失常药物的应用;系统性疾病如败血症、贫血、高动力循环状态、低氧血症、高碳酸血症等;心血管系统因素如心律失常、心肌缺血、肺动脉栓塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、高海拔等。

二、原发病治疗

针对不同病因所致的右心衰竭，原发病治疗是最重要的环节，如肺高压患者根据分级采用相应的治疗，前列腺素类药物、磷酸二酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂对肺动脉高压可能有效，三药联合可显著改善患者活动耐量;急性失代偿肺动脉高压患者吸入NO、静脉或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力药物不仅常用而且有效;

全心衰合并肺静脉压升高，治疗应针对心衰的控制及液体潴留;肺实质病变和(或)低氧血症所致的肺高压其主要治疗包括氧疗、辅助通气及低氧血症原发病因的治疗，此类患者通常不能从肺血管扩张剂治疗中获益;栓塞性疾病治疗包括抗凝，合并血流动力学紊乱的患者可考虑溶栓及血栓切除术;但对有右心室功能障碍，临床无休克的患者进行溶栓治疗仍有争议。

对CTEPH患者行肺动脉内膜剥除术或许能挽救生命。RVMI合并下壁ST段抬高有较高的短期死亡率，再灌注治疗应优先考虑。再灌注治疗可提高RVEF、降低传导阻滞的发生率。对RVMI进行溶栓治疗失败率较高，建议采用经皮冠状动脉介入(PCI)。瓣膜性心脏病或先天性心脏病患者，应考虑手术或介入治疗。

三、改善前负荷

对右心衰竭患者前负荷的临床评估仍有争议，且急、慢性右心衰竭相关评估指标有异，中心静脉压及右心室舒张末压有时并不能反映前负荷状态。

四、改善后负荷

对肺动脉高压治疗可使患者运动耐量和右心室功能显著提高。最近一项研究显示吸入NO对于RVMI合并心源性休克患者可能有益，NO对血流动力学改善可能与肺血管选择性扩张，降低右心室后负荷有关。

五、改善心肌收缩力

急性血流动力学紊乱的右心衰患者常需使用正性肌力药物及血管升压素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指数及每搏输出量从而维持前负荷;肺高压患者使用多巴酚丁胺2～5 μg/(kg・min)可提高心输出量，降低肺血管阻力，肺高压患者联合应用多巴酚丁胺及吸入NO亦显示其临床益处;合并严重低血压患者可合并使用多巴胺，如患者应用多巴胺导致心律失常或合并使用β受体阻滞剂时可考虑联用米力农。肺高压患者短期应用地高辛可提高心输出量约10％，但在肺动脉高压患者中长期应用的资料仍有限。

COPD患者地高辛治疗并不能提高最大耗氧量及改善运动耐量，亦不能提高RVEF。

六、维持窦性节律

右心衰患者中维持窦性节律及控制心室率尤为重要。高度房室传导阻滞或房颤中可影响血流动力学。根据病情变化可考虑房室顺序起搏或电复律(快速型心律失常)。

七、右心室再同步化治疗

右心室再同步化治疗处于起步阶段，部分研究显示可改善血流动力学状态、提高RVEF，今后重点在长期生存率、起搏部位和模式选择等方面进行研究。

八、预防猝死

右心衰竭患者猝死风险的评估仍有困难。现有相关研究主要集中在ARVD及法洛四联症。法洛四联症患者QRS间期延长(≥180 ms)对于预测持续性室速和猝死有较好的敏感性，但特异性稍差。治疗右心衰竭原发病可改善室性心动过速或猝死的发生率。埋藏式心律转复除颤器(ICD)适用于ARVD、高危因素患者(既往心搏骤停史、持续性室速发作史、室速发作高危患者)等。单形性室性心动过速可考虑导管消融治疗。

九、抗凝

通常建议适用于心内血栓、确诊的栓塞性疾病(肺栓子或反常栓子)、肺动脉高压(原发性肺动脉高压以及硬皮病、先天性心脏病相关的肺高压是否应用需专家决定);肺动脉高压，右心室功能显著障碍合并阵发性或持续性心房扑动(房扑)、房颤多建议应用;既往发作栓塞性事件而无可逆因素的患者;机械性右房室瓣或肺动脉瓣。

十、神经激素抑制剂

全心衰患者应用血管紧张素转化酶抑制剂可提高RVEF、降低右心室舒张末容积及充盈压;小规模研究提示卡维地洛、比索洛尔可改善右心室收缩功能。BNP治疗仍有争议。

十一、氧疗、辅助通气

低氧血症可导致肺血管收缩而引起肺高压。氧疗适用于右心衰合并静息或运动时低氧血症患者;伴有肺循环-体循环分流的右心衰患者则通常不能受益;右心衰患者使用器械辅助通气时则应注意避免内源性呼气末正压、吸气末压≥30 mmHg、允许性高碳酸血症、酸中毒以及肺泡缺氧。

十二、房间隔造口术

在肺高压中治疗效果尚不确切，仅见于个案报道或小型回顾性研究。右房压20 mmHg、肺血管阻力55 Woods单位、1年生存率预计40％不推荐应用。

十三、心脏移植

心脏移植适用于顽固性右心衰竭的部分患者。

十四、右心室辅助装置

急性右心衰竭患者且药物治疗无效，右心室辅助装置可提供短期支持以缓解或等待手术治疗。永久植入辅助装置则暂无相关研究。