不同部位脑膜瘤的微创治疗及影响其复发因素

【脑膜瘤】

是颅内常见肿瘤，可发生在任何含硬脑膜、蛛网膜成份或蛛网膜颗粒部位。人群发病率2/10万；在颅盖以大脑凸面、矢旁、镰旁、小脑幕、侧脑室及颅底以嗅沟、鞍上、蝶骨嵴、桥小脑角、中、后颅窝等为常见部位。手术是脑膜瘤主要治疗手段。

【脑膜瘤手术原则】

1、 尽量保护肿瘤周围脑组织及重要血管、神经；

2、 先控制肿瘤血供，离断肿瘤与脑膜粘连；

3、 条件许可，肿瘤全切除。

大脑凸面脑膜瘤手术入路和骨瓣设计应顾及显露肿瘤，皮瓣血运及病人美观等因素。翻开骨瓣时应注意止血，对被累及的硬脑膜及颅骨应予以切除，缺损骨窗硬脑膜应用自身或人工材料进行修复，在非功能区脑膜瘤多能完整切除，对嵌入功能区脑膜瘤应分块切除，以减少脑组织损伤。在脑膜瘤中凸面脑膜瘤切除效果最好。矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤：肿瘤位于一侧，手术相对比较简单。如向对侧发展，完全切除机会明显减少。术中切除肿瘤应注意保护脑组织，特别是中央区的脑组织，保护血管包括中央静脉，以防止术后严重脑水肿、出血；保护矢状窦是防止大出血的关键，脑膜瘤累及矢状窦前1/3、后1/3闭塞可连肿瘤一并切除。肿瘤血供来自颞浅动脉、脑膜中动脉、大脑前动脉分支。

【脑膜瘤锁孔手术理念】

根据每个患者的CT MRI等影像学检查，根据病变部位，性质和局部重要结构等特点，进行个体化设计，切除肿瘤，最大限度减少常规开颅手术的创伤。它不是的单纯追求小切口，而是在术中通过合理的手术体位，脑脊液的释放等脑松弛技术，最大限度减少和避免不必要的暴露和牵拉，随着手术深度增加，手术视野也进一步扩大，有效切除肿瘤，减少术后反应和并发症。锁孔手术或运用锁孔理念进行手术，绝不是仅做一个形式上的小切口或骨窗，如果没有彻底切除病灶，或造成较大损伤决不能称之为锁孔手术，要掌握好手术适应症。进行锁孔手术条件：精细的手术操作技术，显微手术技巧，良好的显微镜等设备，不断改进的显微器械和自动拉钩，逐步分离切除肿瘤。

【脑膜瘤复发】

脑膜瘤大多数为良性肿瘤，手术切除为首选方法。全切除后多数会不复发而获痊愈，但部分仍有复发，良性脑膜瘤全切除后10年内复发率5-15％。不典型脑膜瘤5年复发率38％。恶性脑膜瘤78％，恶性程度越高，其术后复发率越高。

影响脑膜瘤复发的主要因素：

1、 肿瘤形状 圆形 span=分叶状 span=蘑菇状

2、 肿瘤大小 肿瘤直径〉4厘米复发率高

3、 肿瘤部位 颅底靠近大静脉术后复发率高

4、 瘤周水肿 肿瘤周围水肿明显，肿瘤与脑界面不清复发率高

5、 组织学类型 良性5年9-15％复发，不典型38％，恶性78％，随病理级别升高而升高

6、手术切除程度 手术切除范围与术后复发关系密切

7、CT增强形态 呈不均匀对比增强复发率高

8、骨质改变 溶骨性改变＞骨质增生

9、 有无钙化 无钙化〉钙化

脑膜瘤侵袭行为影像学表现为瘤周水肿，边缘不规则或蘑菇形，骨质改变，不均匀对比增强以及肿瘤突入脑实质内。

【桥小脑角脑膜瘤（岩骨后脑膜瘤）】

起源于岩骨后面的硬脑膜，而形成桥角区占位，在临床与影象学表现上，与听神经瘤有许多相似之处。常以听力，小脑共济及三叉神经为主要症状。又根据其起源部位不同，症状出现的顺序有差异。根据脑膜瘤与内听道的关系，又分成几个类型，以便术中评估肿瘤与该区重要神经血管的关系。进而保护其重要神经功能。可分为前后上下及内听道周围脑膜瘤，也可分成内外及后型，内侧型累及海绵窦、斜坡，后侧型累及面，听神经。其手术难度明显大于外侧型。手术分离肿瘤壁时，应首先切断来自岩骨锥体的供应血管（供血动脉主要有咽外动脉，枕动脉，椎动脉及小脑前下动脉等）。肿瘤质软，较易切除，质硬，且瘤壁与脑干粘粘较紧，应小心分离。切除肿瘤后，附着的硬脑膜应予切除。骨质异常部分应予磨除。内听道肿瘤磨除后，用组织胶封闭，以防脑脊液漏，在保证神经功能完整的基础上，尽可能全切除肿瘤。若肿瘤与脑干颅神经粘粘紧密不易分离，不必切除。

【小脑幕脑膜瘤】

小脑幕脑膜瘤分幕上和幕下，肿瘤可来自小脑幕切迹缘也可侵犯横窦、直窦及窦汇。手术入路选择取决肿瘤部位，生长方向，以及与周围组织关系。

1、幕上型

顶枕，颞顶枕入路，先分离肿瘤与基底粘连，肿瘤较大分块切除，从静脉窦上分离切除，勿损伤labbe静脉。

2、幕下型

枕下入路，因肿瘤挤压，横窦上移，骨窗暴露横窦、乙状窦，保护脑干、小脑。

3幕上下型

顶枕-枕下联合入路，横窦为一硬脑膜桥，肿瘤累及直窦，只将肿瘤自直窦上剥离。

注意点：

1、 不同部位肿瘤采用不同手术入路，骨窗大小要满足肿瘤暴露，尽量暴露至静脉窦缘。

2、 降颅压，脑松弛术。

3、 肿瘤大，附着面广，宜包膜内分块切除，并尽早阻断血供。

4、 与窦汇或横窦紧密粘连或肿瘤已侵入窦内不强行切除，或切断横窦，若已证实肿瘤侵及横窦且完全闭塞，可切断横窦。

5、 对裂孔型肿瘤应仔细辩清肿瘤与脑干、深静脉、颅神经关系，手术宜在脑干表面与肿瘤间的两层蛛网膜之间进行，不损伤正常结构，既要力争全切除，又要保证生存质量。

【侧脑室脑膜瘤】

早期因肿瘤生长在脑室腔内常无临床症状，当肿瘤生长较大，阻塞脑脊液循环通路或肿瘤压迫周边脑组织才出现相应的临床表现。影像学示肿瘤境界清楚，与侧脑室壁之间无脑脊液存在。其好发于三角区，通常经侧脑室三角区进入侧脑室。如肿瘤较小可在瘤的前方找到脉络膜前动脉，电灼切断后，可完整取出脑瘤；若肿瘤较大，则先分块切除肿瘤，待瘤体缩小后再四周分离。术中保护好侧脑室及室间孔以免血液流入其它脑室。

【当代颅底手术技术】

1、脑松弛技术：通过脑池、腰穿或脑室引流充分释放脑脊液，使脑实质充分松弛，术中不用或少用脑压板进行脑牵拉。

2、中断肿瘤血供技术：大型肿瘤血供丰富，早期达到脑瘤基底，尽早阻断血供，减少术中出血，电凝离断和囊内切除交叉进行，直至基底全部断离，肿瘤充分缩小，最后切除肿瘤。

3、通过蛛网膜分离动脉和颅神经技术：留一层蛛网膜覆盖在重要神经和血管上，大多数肿瘤可以安全地全切。分离被肿瘤包绕的动脉和与脑瘤粘连的颅神经是脑瘤全切除关键。

颅底脑膜瘤手术治疗目标：最大限度保护神经功能，降低病残率，保持及改善患者生存质量，并不单纯追求脑瘤全切除。

【嗅沟脑膜瘤及肿瘤血供】

由鸡冠、蝶骨平板与筛板之间硬脑膜长出；肿瘤血供主要为筛板动脉，有时脑膜中动脉以及大脑前动脉、大脑中动脉分支也参与血供。骨窗足够低，由肿瘤前部电凝从筛孔来的供血动脉，由前向后分离瘤壁与脑组织。

【岩斜脑膜瘤手术入路选择原则】

若术前影响学显示，脑干水肿，血管完全被肿瘤包绕，有基底动脉供血，提示有很高的永久性神经功能缺失危险，当肿瘤巨大或蛛网膜界面消失时，不能考虑全切除。此时手术入路可采用简单的颞下小脑幕，或枕下乳突后入路。次全切除r刀治疗，有利保护患者神经功能，降低手术残废率。近来趋向以保持患者生存质量为核心，个体化治疗方案。逐渐屏弃以单纯切除肿瘤的目的的侵袭性手术方案。手术技巧：以往认为肿瘤与脑之间有蛛网膜下腔者，全切除没有困难。对蛛网膜下腔消失者，常分离困难。只要有耐心，轻柔的分离仍可全切除。而对软脑膜受侵犯者，则分离十分困难，甚至不可能全切。

【脑瘤与脑干组织之间】

肿瘤与脑干组织之间总有蛛网膜或软脑膜相隔，只是有些界面识别较为困难。有的肿瘤表面有多个结节嵌入压迫脑干，并与软脑膜血管粘粘紧密，此时应从易识别的界面开始，应用显微技术，严格沿此界面小心剥离肿瘤包膜，并保持包膜完整性。使断端有一牵拉余地。绝不能穿透包膜，避免损伤组织神经，分离肿瘤时绝不能以暴力撕开两者界面，或烧灼软脑膜血管，只要保持脑干面光滑，术后疗效均感满意。遇到附着脑瘤的神经时，首先应行瘤内切除，降低神经张力，然后剪开神经与肿瘤间蛛网膜即可分离。肿瘤供应动脉，供应脑干的动脉往往与肿瘤粘粘，并发出细小分支，呈“Y”型钻入瘤内，在分离肿瘤时，绝不能烧灼脑干供应血管，也不能撕断细小的肿瘤供应动脉，否则断端回缩，止血相当困难。且易损伤脑干供应血管。