冠脉支架不是“定时炸弹”！---支架术后的常见问题解答

今天与一拟手术家属谈话时，她提出据说是在微信上看到的冠脉支架是“定时炸弹”之说，让我极为震惊，冠脉内支架自上世纪80年代问世以来，已成为冠心病的标准治疗手段，是全球微创手术的代表，全球众多的循证医学证据表明冠脉支架显著提高了心梗、不稳定性心绞痛患者的生存率，显著改善了冠心病患者的生活质量，挽救了无数患者的生命。而针对极个别支架植入术后发生意外的病例进行夸张的宣传，以至于有“定时炸弹”之说，实在是有失偏颇。下面我就针对冠脉支架几个常见的以讹传讹做个具体的分析，以正视听。北京301医院心血管内科汪奇

1、支架术后突发猝死？

首先，这是非常非常罕见的报道，究其原因需要同时符合两条：一是支架放置于左主干（冠脉源头位置），二是支架内急性闭塞（主要是血栓形成）。而支架内血栓形成，主要原因还是与抗血小板治疗不充分有关，原因有：一是部分患者不遵医嘱，私自停用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷），或是需要行外科手术或有创检查，未在专科大夫指导下停用了抗血小板药物；二是部分患者对药物反应欠佳，特别是氯吡格雷作为前体药物，在部分患者中存在抵抗，导致抗血小板效果不佳；三是支架技术与经验问题。以上问题目前在有经验的心脏中心都能很好的预防，左主干支架术在有经验的心脏介入大夫眼中已不再是禁区。血管内超声（IVUS）像是大夫伸入血管中的眼睛，可以准确的判断左主干支架的尺寸、贴壁及夹层等情况。针对氯吡格雷抵抗的患者，目前可以通过血栓弹力图、药物基因型检测等手段进行有效的甄别，并可以通过药物加倍或换用替格瑞洛等替代药物有效的预防抗血小板治疗的不足。

所以针对左主干等开口病变，需要到有经验的心脏中心就诊，制定全面的治疗计划，患者自己也要高度重视，严格遵守医嘱，就能有效的杜绝支架后猝死的发生。

2、支架术后会反复狭窄，发生再狭窄以后无法处理？

这是一个老问题，上世纪金属裸支架时代，支架内再狭窄率高达30％左右，针对这个挠头的问题，2000年药物洗脱支架的问世有效的解决了再狭窄问题。药物洗脱支架就是在原来金属裸支架表面涂上了抗内皮增生的抗肿瘤药物（雷帕霉素或紫杉醇），能有效的控制支架内再狭窄发生，目前药物洗脱支架再狭窄率控制在5％左右，发生率还是很低的，无需过分担心；而一旦发生支架内再狭窄，有经验的心脏中心都能具体问题具体分析，具体查找原因，比如危险因素控制、抗血小板药物抵抗、新生动脉粥样硬化、支架技术、金属过敏等等，针对不同原因，给出针对性的处理意见。我们的介入手段包括：高压后扩球囊扩张、切割球囊扩张、药物洗脱支架植入、药物球囊扩张等等，在此基础上加强危险因素控制（详见《什么样的人易得冠心病？如何规避冠心病？》），调整抗血小板治疗策略等等，绝大多数患者均能有效的控制支架内再狭窄，对于极少数控制不佳病例（如金属过敏、冠状动脉瘤样扩张等等），还可以选择冠脉搭桥手术。

3、支架手术过程中风险大或痛苦大？

目前支架手术（PCI）的并发症的发生率在1％以内，在有经验的心脏中心会更低。而支架手术仅需局部麻醉，患者在整个手术过程中是清醒的，目前我中心95％以上的患者均是从前臂桡动脉入路进行手术，舒适度高，术后即刻可以下地，整个过程痛苦小，术后恢复快，充分体现微创手术的特点。

4、支架术后需要终生服药？

支架术后是需要终生服药的，但这不是因为你放了支架，而是因为你得了冠心病，冠心病是个慢性病，如高血压、糖尿病一样，都需要终生服药，而与放不放支架没有直接关系，只是在放置支架后一年内，双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）是不能擅自停止的，我经常告诫患者，这一年中，饭都可以少吃两顿，但抗血小板药坚决不能停！风险在第1条已经谈过了。

5、支架是异物，对身体有损害或有排斥？

支架是金属异物，但它没有抗原性，与肾移植、骨髓移植不同，它是不需要吃免疫抑制剂的，也不存在排斥反应。药物洗脱支架常规会在6个月至1年内被血管内皮细胞覆盖，成为血管内的“骨骼”，成为身体的一部分。而现在还处在临床试验阶段的可吸收支架，在两年内可以完全被代谢为水和二氧化碳，这也是支架下一步发展的方向，目前我中心已开展可吸收支架Ⅱ期临床研究，感兴趣患者可到我处进行咨询。

6、支架有寿命，只能用多少年？

支架是没有使用寿命的，如第5条所说，支架被血管内皮细胞覆盖后就成为身体的一部分，不存在使用寿命，只要不出现支架内再狭窄或新生动脉粥样硬化改变，可以终生使用。

7、支架在剧烈活动会移位？

支架均为球囊扩张释放的记忆合金，释放压力常规均在10大气压（atm）以上，使支架嵌入血管壁中，成功释放后不可能移位，我常常告知患者，放完支架参加蹦极支架都不会移动，更不要说坐飞机、体育运动等活动了。

8、支架术后不能做磁共振检查？

这是支架术后经常遇到的问题。目前的支架多为镍铬或铂铬合金材料，其中铁的含量很少，不会在磁场中产生移位，许多支架说明书上都明确标明，支架术后1周左右就可以安全的进行磁共振扫描。

综上林林总总，关于冠脉支架是“定时炸弹”之说纯属无稽之谈，关键是严格掌握支架植入的适应症，严把入口关，充分权衡风险获益比，针对不同的患者制定个体化的治疗方案，才能使患者获益最大化。具体问题可网络咨询，我会及时回复。

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