小儿哮喘的激素吸入治疗

哮喘以慢性气道炎症为特点，对多种过敏原等刺激因素产生气道高反应性，导致可逆性的气流受限。哮喘是儿童期最常见的慢性疾病，可导致患儿不能正常上学，经常急诊就医，甚至住院治疗。儿童哮喘的控制目标是达到哮喘良好控制，维持正常肺功能，并且尽量不要影响患儿的生长发育。因为儿童处于生长发育期，对药物治疗反应、使用吸入装置的配合程度不同，故儿童哮喘治疗较成人有所不同。

在规范化治疗中，哮喘的治疗药物分为控制药物和缓解药物，因为哮喘是与接触过敏原相关的气道慢性炎症，因此在控制药物中吸入糖皮质激素(ICS)是最有效的。对于所有年龄的儿童哮喘患者，吸入糖皮质激素是一线治疗药物。

不同年龄的吸入装置和计量

为患儿选择合适的吸入装置对治疗非常重要，因为不同年龄儿童的协调能力有差异，所以应选择不同的装置进行吸入治疗。

定量吸入器(MDI)配合储雾罐(Spacer)是最方便、易学的方式，既利于药物在肺内沉积，又减少了吸入糖皮质激素沉积在口咽部导致的不良反应，并且价格便宜。在急性发作期，可以使用定量吸入器配合储雾罐，或者是通过雾化装置吸入缓解药物。雾化装置的吸入效率等同于定量吸入器配合储雾罐，缺点是雾化吸入药物的剂量欠准确，并且价格较贵，装置需要定期保养。

吸乳激素的剂量和方案

与成人相比，儿童哮喘患者宜使用较低剂量的吸入糖皮质激素。

≤5岁患儿的吸入糖皮质激素治疗

对于≤5岁的患儿，虽然在剂量-疗效关系上尚缺乏充分的临床研究，但是仍认为吸入糖皮质激素可以有效治疗哮喘，减少其他药物和全身糖皮质激素(CS)的应用，并减少急性发作的次数。其有效性取决于吸入装置的选择，以及患儿能否正确使用装置。对于间歇性病毒诱发的喘息，间断全身使用或是吸入糖皮质激素的作用尚存在争议。持续使用低剂量吸入糖皮质激素不能预防早期一过性喘息的出现。

初始治疗应选择低剂量吸入糖皮质激素治疗3个月。如果采用正确的吸入技术治疗3个月后，哮喘仍未控制，最佳的选择是把吸入糖皮质激素的剂量加倍，或者在低剂量吸入糖皮质激素基础上加用白三烯调节剂。如果吸入糖皮质激素剂量加倍仍不能完全控制哮喘症状，应和患儿家属讨论治疗目标和可行性，并再次仔细评价患儿的药物吸入方式和依从性，加强环境变应原的控制，且要再次评价患儿哮喘的诊断是否正确。治疗上可以进一步增加吸入糖皮质激素剂量，或加用白三烯调节剂、茶碱或口服糖皮质激素(OCS)数周直至哮喘症状改善。

提示：对于5岁患儿的诊断应慎重哮喘典型的症状表现为阵发性喘息、胸闷和咳嗽，但是对于5岁的儿童，哮喘的临床表现多变，并不特异。此外，儿童期感染时咳嗽和喘息很常见，故尤其对3岁的患儿做出哮喘诊断要慎重。对于反复出现喘息的儿童，如果父母有哮喘或湿疹病史，并自身有特异性体质，例如对食物过敏史、变应性鼻炎和变应性皮炎，要考虑支气管哮喘，可行试验性治疗或肺功能检查。

对于5岁的患儿，需要定期评价是否需要继续治疗(每3~6个月评价1次)。季节性哮喘患儿，停用吸入糖皮质激素治疗后应该规律复诊，每3~6周复诊1次，如果再次出现症状，应该恢复吸入糖皮质激素治疗。

5岁患儿的吸入糖皮质激素治疗

对于5岁的患儿，使用吸入糖皮质激素控制哮喘症状，可以减少哮喘急性加重和住院的次数，能够改善肺功能和气道高反应性，从而保护肺功能，提高生活质量。在吸入糖皮质激素使用1~2周后，多数患者的症状和肺功能很快得到改善，若要更好地改善气道高反应性，需要使用吸入糖皮质激素数月之久。但是停用吸入糖皮质激素数周到数月后还会出现哮喘急性发作。

临床研究显示，小剂量吸入糖皮质激素(例如布地奈德100~200 μg/d)可以快速达到症状控制，改善肺功能。多数轻度哮喘患儿，早期使用小剂量吸入糖皮质激素可以改善症状，避免加用其他药物。部分患者需要每日使用400μg布地奈德，只有少数患儿需要大剂量吸入糖皮质激素。

长期吸入激素的不良反应

多数长期使用吸入糖皮质激素患儿家长常担心糖皮质激素的安全性。实际上，小剂量吸入糖皮质激素不会引起严重的不良反应。当患儿使用适合的吸入装置吸入糖皮质激素后，需要监测患儿的治疗反应。哮喘达到临床控制后，吸入糖皮质激素应该减量到维持哮喘控制的最低剂量，以减少其相关的不良反应。

对生长发育的影响

长期使用大剂量吸入糖皮质激素，到10岁左右可能出现生长缓慢和青春期延迟，但是不影响最终成年后的身高，4~10岁的患儿比青春期的患者更敏感。尚未发现小剂量吸入糖皮质激素能影响儿童生长发育。实际上，哮喘未控制和反复急性发作也会影响患儿发育和成年后的身高。

对骨骼的影响

吸入糖皮质激素可能减少青春期时男性患儿的骨质沉积，但是目前没有证据表明吸入糖皮质激素会增加骨折的危险性。骨质疏松和骨折可见于大量全身使用糖皮质激素的患儿。如全身使用糖皮质激素4个疗程，出现骨折的危险性提高32％。合理使用吸入糖皮质激素能减少全身使用糖皮质激素，使激素治疗对骨骼的影响更小。

对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响

使用大量吸入糖皮质激素时，采用敏感方法可以发现下丘脑-垂体-肾上腺轴的变化，但是，在临床试验中没有发现吸入糖皮质激素相关的肾上腺危象。临床上有哮喘患儿因过度使用大量吸入糖皮质激素后出现肾上腺危象，因此应合理选择吸入糖皮质激素剂量。吸入布地奈德200μg/d及同等剂量的其他吸入糖皮质激素，未发现对下丘脑-垂体-肾上腺轴的明显影响。

对中枢神经系统的影响

使用吸入糖皮质激素后可能会出现失眠、过度兴奋等表现，但是在有对照的2个大规模临床研究中，没有发现吸入布地奈德引起中枢神经系统的变化。

其他局部不良反应

儿童长期使用吸入糖皮质激素和全身应用糖皮质激素时，局部不良反应(鹅口疮和声音嘶哑)不是主要问题。鹅口疮的出现可能与同时使用抗生素，大量、频繁吸入糖皮质激素和不正确使用吸入装置有关。使用储雾罐吸入糖皮质激素后漱口可以减少口腔念珠菌感染。此外，吸入糖皮质激素并不增加青光眼、龋齿及包括肺结核在内的下呼吸道感染的发生率。

哮喘急性加重时激素的应用

急性加重

儿童哮喘急性加重主要表现为急性、亚急性出现喘息、呼吸困难、咳嗽(尤其是夜间)加重，活动耐力下降，嗜睡或进食减少，对缓解药物反应不佳。哮喘急性加重时，除了尽快给予速效β2受体激动剂扩张支气管、吸氧及密切监护外，还要合理应用糖皮质激素治疗。

对于加重前未使用吸入糖皮质激素的患儿，初始吸入糖皮质激素剂量是推荐的低剂量吸入糖皮质激素的2倍量，并维持治疗数周到数月。对于已经使用吸入糖皮质激素的患儿，剂量加倍并不肯定有效。

急性加重早期使用口服糖皮质激素更有效，可以减轻发作的严重程度。

推荐剂量：口服泼尼松1~2 mg/(kg・d)，2岁儿童最大剂量20 mg/d，2~5岁患儿每日最大剂量为30

mg，给药后3~4小时即可出现明显的疗效。一般应短期使用，3~5天后可停药。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松，每次5~10 mg/kg，或甲泼尼龙每次1~2 mg/kg，可间隔4~8小时重复使用。

结语

对于确诊哮喘的患儿，医生应该与患儿家属共同制定治疗方案，合理使用糖皮质激素。吸入糖皮质激素是哮喘控制的一线药物，能够改善患儿肺功能，控制症状，减少急性加重的发生次数。低剂量吸入糖皮质激素不会引起明显的全身不良反应。只有哮喘急性加重时，才能考虑使用口服糖皮质激素。在哮喘维持吸入糖皮质激素治疗期间，医生应该定期评价治疗方案和相关不良反应，才能保证治疗的有效性和安全性。