颅底肿瘤手术中应注意的问题

(一)微创是手术的核心

颅底外科经历了传统颅底外科、显微颅底外科和微创颅底外科三个阶段。传统颅底外科是利用广泛切除颅底骨质获得显露，在减少损伤脑组织、神经血管的情况下尽可能切除肿瘤。显微颅底外科是在传统颅底外科的基础上利用了显微外科技术，使创伤更小。

微创概念的提出即微创颅底外科的诞生，是在保留颅底入路方式的状况下，不再盲目追求过多的切除颅底骨质大大减少了手术创伤。手术由复杂化向简单化发展，在治疗方案的制定和手术入路的选择上也注重个体化。

术前利用Dextroscope虚拟现实技术提供直观的三维立体解剖结构，个体化病理解剖，设计合理的手术入路，制定个体化诊治方案，从而提高肿瘤切除程度，减少手术损伤和提高患者生存质量。

术中除在显微镜下操作外，对视野狭小的区域，可结合神经窥镜技术，使一些手术盲区的残余肿瘤得到切除，并可清晰地了解周围的正常结构。内窥镜颅底手术，经历了过去十年间迅速发展，从鞍上垂体手术到经筛板、蝶窦到颅底斜坡延伸到切除C2病变，两侧可达颞下窝和岩尖。

但要充分了解内窥镜解剖和颅底重建外科技术。良性病变可以通过内窥镜完成，恶性病变处理仍是一个难题，需要导航系统、内窥镜成像技术、机器人技术等在这个不断扩大的领域继续活跃发展。

(二)颅内外沟通肿瘤应多科合作

由于专科医生熟悉颅底解剖和病理解剖的侧重点不同，而且涉及到多部位的损害，单科处理会出现顾此失彼的后果，多科合作能及时发现和处理相应的并发症，能取长补短，克服目前学科设置的局限性，使手术达到最佳的效果。

(三)注重颅底重建方法及材料的选择

颅底手术由于肿瘤或手术对骨质的破坏，造成手术后脑组织的开放，出现脑脊液漏和颅内感染等并发症，因此颅底重建是颅底手术中非常重要的一环。

颅底修补常用的材料有人工脑膜、钛网、皮肤、黏膜、软骨、脂肪、骨及筋膜。根据报告，使用这些材料，对小的缺损有高的成功率。对大的缺损，必须用带血管皮瓣如颅骨骨膜瓣，颞皮瓣及游离皮瓣作为重建材料。最近的一个报告中所描述的颞肌转移皮瓣通过颞下窝和翼腭窝，然后镜下放置皮瓣重建。

颅骨瓣也可以通过内镜放至鼻腔颅底缺损处。术中利用实时成像和术中超声引导将大大改善当前在肿瘤切除术中导航系统的实用性。3D内窥镜和依赖于虚拟现实系统已有报告。机器人颅底手术也在开发之中，不难想象，有一个系统的、高敏捷操作的鼻内窥镜颅底机器人手术是一个非常精彩的场面。

颅底重建是颅底外科的重要组成部分，颅底手术后遗留的颅底骨质、硬膜及局部软组织缺损，会增加术后脑脊液漏、颅内外感染及脑膨出的发生，选择合适的颅底重建方法及修补材料进行可靠持久的颅底重建是手术成功的重要保证。

颅底修补材料可分为异体和自体来源两类，异体材料如人工硬膜(包括生物的和合成的)、钛网等来源充足，不受缺损面积限制、塑形容易，缺点是价格较高。自体组织取材方便、经济，缺点是来源有限、不能三维塑形、移植组织瓣容易吸收及坏死等。

颅底修补材料与方法的选择可根据缺损的大小、部位、患者个体情况及家属的意愿决定。可选择人工硬膜修补硬膜缺损，钛网修补骨质缺损。可选择自体与异体结合的“三明治”法重建，也可选择带蒂组织瓣或游离组织瓣。对于肿瘤术后死腔，可以用生物材料填充，也可以用颞肌瓣修补，消灭死腔，降低感染率，建立肌性屏障。应用颞肌瓣的关键是保护好颞浅动脉，剥离颞肌时从骨膜下剥离。

目前由于微创理念的应用，复杂的、损伤大颅底重建逐渐减少，由于神经内镜技术、虚拟现实及神经导航技术的临床应用，使手术范围缩小，病灶定位精准，降低了颅底缺损发生率和缺损面积。